【一般资料】
女性61.岁，农民
【主诉】
主因:咳嗽伴发热4天入院。
【现病史】
患者缘于入院前4天无明诱因出现咳嗽、伴发热,体温最高可达40.8℃,呈阵发性,伴有咳嗽后胸痛,无喘息、气短,无头痛、头无恶心、呕吐。患者在家口服药物治疗,症状无明显缓解。为进一步诊治来到我院,门诊检查胸片示:支气管肺炎。建议治疗后复查。随即门诊收入院。患者自发病以来,神志清,精神、饮食及睡眠均可,二便正常。
【既往史】
既往体健,否认高血压、冠心病史,否认糖尿病史,无肝炎等传染病病史,无外伤、手术及输血史,否认药物及其它过敏史。预防接种史不详。
【查体】
T36.8℃·P76次/分R18次/分BP118/80mmHg神清,全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗。心界无扩大,心律76次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部软,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射末引出。
【辅助检查】
胸片示:支气管肺炎。建议治疗后复查。
【初步诊断】
支气管肺炎。
【鉴别诊断】
大叶性肺炎：患者虽有咳嗽，咳痰，但是无铁锈色痰，无胸痛，查体无呼吸音减弱，无实变体征，结合ct可鉴别。
【诊疗经过】
治疗计刘:1.内科护理常规,二级护理;2.普食;3.进一步检查:血、尿常规、血糖、肝肾功能等检查,符结果,
【临床诊断】
支气管肺炎。
【病例分析/讨论】
治疗方案:静点头孢他啶抗炎、清开灵清热解毒、沐舒坦化痰，氧气雾化吸入，等药物治疗,嘱患者饮食清淡，多喝水。密观病情变化。
病例来源：爱爱医
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