病例资料
患者，男，41岁，因无明显诱因下出现发热3d，于2014年12月18日入院。患者体温最高39.0T，伴畏寒，伴咳嗽，阵发性，稍剧，咳痰，右侧胸痛。查胸部CT提示感染性病变，门诊拟“肺部感染”收住入院。
既往史：既往有多发性骨结核病史10余年，正规治疗。患者分别于2014年3月和7月因“腹胀”在我院感染科治疗，诊断为“乙型肝炎肝硬化失代偿期，多发性骨结核，扁平疣，淋巴管瘤”。
询问病史：患者表示近1年无南方居住旅游史。
体格检查：体温38.1°C，呼吸20次/min，神志清楚，肝病病容。全身皮肤可见疣状物，两肺呼吸音粗，腹部饱满，肝脾脏触诊不满意，肝区无叩痛，移动性浊音阳性。
辅助检查
2014年3月27日上腹磁共振平扫+增强示：肝硬化、脾肿大，门脉高压，腹水形成。12月17日胸部CT：两肺感染，右肺上叶部分实变。
12月18日血常规示：WBC 6.6x109/L，中性粒细胞百分数(N)62.5%，Hb 100 g/L，PLT 44x109/L，C反应蛋白（CRP)75.4 mg/L；血沉（ESR)34mm/h；降钙素原（PCT)0.5〜2.0 ng/mL。肝功能：ALT 17 IU/L，AST 21 IU/L，ALB 22.0 g/L。
乙型肝炎标记物：HBsAg、HBeAg和抗-HBe均阳性；HBVDNA 6.6x102IU/mL；HCV、梅毒、HIV抗体均阴性。自身抗体系列、血管炎指标均阴性；淋巴细胞亚群无明显异常（CD4+ 35.6%、CD8+ 37.8%，CD4+/CD8+=0.94)，未提示明显细胞免疫缺陷。
2015年1月1日肺泡灌洗液培养及痰培养报告PM阳性：37℃培养或体内为酵母相，无色素产生（见图1A)，镜下可见腊肠样酵母细胞及横隔(见图1C)；25℃培养为菌丝相，产生具有特征性的红色色素（见图1B)，镜下可见典型的帚状枝（见图1D)。
治疗及转归
入院后考虑社区获得性肺炎，故需覆盖革兰阳性菌及非典型病原体，结合患者基础情况差，有反复住院史，革兰阴性菌同时需覆盖，予莫西沙星抗感染治疗，效果差；12月21日改用哌拉西林/他唑巴坦联合莫西沙星治疗无效后于12月25日更改为亚胺培南联合利奈唑胺治疗亦无效，12月26日患者胸部CT提示肺部病灶较前进展（见图2A、B)。
行纤维支气管镜检查：右肺上叶支气管炎症，纤支镜刷片病理未见肿瘤细胞；同时送肺泡灌洗液培养。
2015年1月1日，肺泡灌洗液培养及痰培养报告PM阳性，考虑PM，予伏立康唑针0.2g每12小时一次静滴治疗，停用亚胺培南及利奈唑胺。
1月10日，患者阵发性咳嗽减轻，无明显咳痰，无发热畏寒，痰培养正常菌群生长，未检到嗜血杆菌；胸部CT示病灶较前好转，提示目前抗感染治疗有效，继续当前治疗。
1月27日，患者无发热、咳嗽，予带伏立康唑片出院，嘱10d后门诊复查。患者口服伏立康唑片12周，期间分别于2015年2月12日，2015年4月2日来我院复查胸部CT(图2C、D)，均提示感染灶较前吸收。
讨论
PM是青霉属唯一的温度依赖性双相真菌，可以通过破损的皮肤、消化道进入人体，也可以通过吸入分生孢子进入，后者被认为是最常见的途径，进入人体后可累及多脏器，常见肺、皮肤和肝损害，目前已成为我国南方和东南亚地区艾滋病患者最常见的机会性感染之一，临床上也可见发生于非HIV感染的免疫功能正常者。
本例患者为中年男性，HIV阴性伴有骨结核、肝硬化等基础疾病；全身皮肤疣状物存在已久，皮肤活检未见PM，与此次发病无关。
2014年12月26日胸部CT显示，右肺见多发斑片状、片状高密度影，纵膈内见多牧增大淋巴结；并有肝脾肿大。实验室检查未提示明显细胞免疫缺陷，属于PM感染的免疫正常者，国内外均少见。
张建全等研究发现，HIV抗体阳性者发病急，表现为高热且症状重、病程短，易诊断，而HIV阴性者多合并基础疾病，发病无特异性，慢性过程，常易误诊为结核、肺炎等。
前者呼吸困难发生早，皮肤软疣样损伤表现突出，而后者常在疾病后期恶化时才出现呼吸困难，皮肤症状多表现为颈部肿块及腋窝、大腿、小腿、腰部等部位皮下结节，淋巴结肿大常见。经胸部CT检查，后者片状高密度实变及胸膜炎反应更为明显；两者均出现肝脾肿大，但后者多以肝肿大为主，常合并脾肿大，单独脾肿大者少见。
研究还表明，HIV抗体阴性PSM患者的临床转归好于HIV抗体阳性患者。本例患者各项情况与其研究中HIV抗体阴性PSM患者基本相符。
患者首发症状为发热伴咳嗽，发病无特异性，分别经哌拉西林/他唑巴坦联合莫西沙星、亚胺培南联合利奈唑胺抗感染治疗无效。肺泡灌洗液培养及痰培养报告PM阳性，考虑患者肝肾功能不全，予伏立康唑治疗，效果显著。
目前临床上较常用的抗真菌药物有两性霉素B、伊曲康唑、氟康唑等，PSM抗菌药物治疗方案《桑福德抗微生物治疗指南》(第41版）指出：PSM抗菌药物治疗首选两性霉素B，接着用伊曲康唑。
在Wu等研究中患者采用两性霉素B或伊曲康唑治疗，之后给予口服伊曲康唑维持治疗的方法。我国目前普遍采用此治疗方法。但两性霉素B会引起肝肾功能损害、重度低血钾等严重不良反应，临床应用具有一定局限性。陈丽金等指出，伏立康唑体外抗菌活性优于两性霉素B，且不亚于伊曲康唑，如患者心肺、肝肾功能不全，选用伏立康唑抗真菌治疗更为合适。
PSM临床少见，起病隐匿、来势凶险、易播散、延误治疗者预后差、病死率高，其早期临床表现、影像学特征与病理所见易与结核病混淆，特别是HIV阴性者，容易误诊而延误治疗导致死亡，如果能够早期诊断，合理进行抗真菌治疗，可极大地降低死亡率，减少药物不良反应的发生。
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