一例患者乳房肿块、盗汗诊断分析

原发性乳腺淋巴瘤（PBL）是以乳腺为原发部位的恶性淋巴瘤，属于结外淋巴瘤。发病率低，仅占原发性乳腺恶性肿瘤的0.04%~0.50%。其中以非霍奇金淋巴瘤为主，绝大多数发生在女性，男性极为罕见。文献报道其预后较差，易复发。

病例资料

患者，男性，77岁。2013年3月起无意中触及右侧乳房外侧一肿块，无疼痛，无乳头破溃外溢，无局部红肿热痛，无乳头凹陷，无橘皮症。遂至我院就诊，行B超示右乳外下方低回声团块2.1cmx1.3cm，边界清，回声欠均匀。患者至外院行右乳肿块切除术，术后标本送上海市肿瘤医院病理科会诊，结果报告为非特指性右乳弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）。免疫酶标志：CD20⁺、CD79α⁺、bcl-2⁺、CD10^-、bcl-6^-、MUM-1^-、CD3（-，小淋巴细胞+）、CD45RO（-，小淋巴细胞+）、CD23^-、KP-1^-、Ki-67（60%+）。后患者自行服用中药。

2013年7月起患者右侧乳房肿块逐渐增大，11月起肿块增大至5 cm × 5 cm，且有表面破溃伴渗出，无发热，患者至医院定期换药，未予其他治疗。同年12月因肿块无好转就诊，PET-CT示：右侧腋下见数枚肿大淋巴结，最大直径2.6 cm，氟脱氧葡萄糖（FDG）摄取增高，平均标准摄取值（SUV）6.5，最大SUV 8.4。左侧腋下见一直径0.9 cm淋巴结，FDG呈本底摄取。右侧乳腺区见一较大软组织肿块，大小6.5 cm X 5.2 cm，FDG摄取增高，平均SUV 8.0，最大SUV 10.7，肿块内侧见一直径约0.8 cm小结节，FDG摄取亦增高。右侧内乳链见肿大淋巴结，最大直径约3.3 cm，FDG摄取增高，平均SUV 4.6，最大SUV 9.9。骨髓涂片及活组织检查提示骨髓未累及。染色体检查结果：46，XY[20]。生化指标：肝肾功能正常，乳酸脱氢酶277 U/L，血β₂微球蛋白1549 μg/L，尿β2微球蛋白78.3 μg/L。病程无发热、盗汗、消瘦等。

入院后查体：神清，胸骨压痛（-），右侧腋下可触及肿大淋巴结，直径1.5 cm左右，无压痛，余表浅淋巴结未触及明显肿大。右侧乳腺肿胀，右乳乳头溢液结痂，右乳外侧可触及5~6 cm肿块，质硬，无压痛，移动性差，表皮无破溃（图1）。患者于12月24日起行3个疗程R-CH0P方案（利妥昔单抗375 mg/m²，第0天；环磷酰胺750 mg/m²，第1天；表柔比星60 mg/m²，第1天；长春地辛3 mg/m²，第1天；甲泼尼龙80 mg，第1天至第5天）化疗。3个疗程后右侧乳房肿块消失，乳头结痂，无压痛（图2），腋下肿大淋巴结消失。3个疗程后中期行全身增强CT示：右侧乳头影增大，周围皮肤明显增厚，皮下软组织模糊。考虑部分缓解。此后继续3个疗程R-CH0P方案化疗（剂量同前），6个疗程后行PET-CT检查：全身未见明显FDG代谢异常增高。疾病达完全缓解。患者定期随访至今，疾病稳定。

讨论

乳腺恶性淋巴瘤在临床上可以分为原发性和继发性两种类型。PBL属于原发于乳腺的结外型淋巴瘤；继发性乳腺恶性淋巴瘤属于全身淋巴瘤累及的一部分，或作为其他器官淋巴瘤的一个复发部位。绝大部分患者为女性，男性罕见。对于这一类疾病，由于目前国内外无大型临床研究报道，故对其疾病特点尚无足够认识，我们复习相关文献归纳如下。

诊断与分期

PBL的乳腺钼靶X线、B型超声、核磁共振成像（MRI），冷冻检查均不典型，在术前很难与乳腺的其他良恶性病变区分，最后诊断需依据病理学及免疫组织化学确诊。PET-CT相对于CT，更能够准确分期，对疗效评估也更为客观，目前仍作为分期推荐方法。

治疗

由于PBL发病率低，国内外研究的病例有限，关于PBL治疗，目前仍无统一的标准方案。

手术

由于术前仅凭临床表现和针吸细胞学难以确诊，故需手术切除肿块，行石蜡切片及免疫组织化学检查以明确诊断。但恶性淋巴瘤是一种全身性的疾病，因此手术只要能获取满足病理确诊的组织标本貞卩可，乳腺切除及腋窝淋巴结清除术本身对患者是较大的打击，另外延误了患者及时有效的全身化疗，并不能延缓肿瘤的复发浸润，对患者生存并无改善，应尽量避免。

靶向治疗

Yhim等研究发现，利妥昔单抗联合化疗治疗原发乳腺DLBCL与单纯化疗组比较并无明显的优势，研究显示，利妥昔单抗联合剂量密集型（CEOP14）化疗，并没有改善患者的完全缓解率、无病生存期以及OS。这可能是因为原发乳腺DLBCL主要为non-GCB来源，而利妥昔单抗并没有改善该类型淋巴瘤的预后。而有数据显示，利妥昔单抗能够降低中枢复发的风险，特别是对于那些早期的、低国际预后指数（IPI）积分的患者，因此，利妥昔单抗在TOL中的作用也有待于进一步。

放疗

相关研究报道，放疗能够改善PBL局部肿块的控制，而非改善OS及PFS。因此对于原发乳腺DLBCL，特别是ⅠE期患者，推荐4个疗程以上含有蒽环类的免疫化疗方案加用放疗，而对于Ⅰ_E期以上的患者，推荐6〜8个疗程的免疫加蒽环类化疗方案，高危患者考虑中枢预防。

鞘内治疗

关于PBL患者的中枢累及预后较差已为研究者关注。回顾最近的24项关于原发乳腺DLBCL中枢复发的临床报道，930例患者中82例中枢复发，中枢复发率为8.8%。是否应该让每例患者都接受中枢预防治疗还有待进一步积累病例资料研究。即使中枢累及的患者高达10%，也有90%的PBL患者接受了过度治疗，而中枢预防是否真的有效，也越来越受到人们的质疑。

预后

文献报道显示PBL预后较差。预后的不良指标有：Ann-Arbe分期大于Ⅰ_E期、较低的体能状态、乳酸脱氢酶升高、肿块大于4~5cm，。本例老年男性患者，接受6个疗程的R-CHOP方案化疗，达到完全缓解，并未出现严重的不良反应；虽然在治疗过程中未行中枢预防治疗，但始终通过PET-CT等严密监测，获得了完全缓解，随访至今，疾病稳定。我们的体会是：原发乳腺DLBCL作为一种具有特殊性质的结外淋巴瘤，根据其疾病特点、预后因素，综合判断个体的临床情况而选择个体化治疗方案，能够获得一定疗效，改善不良预后。老年人男性PBL国内外数据有限，本例为我们进一步探讨男性PBL的治疗提供了宝贵的资料。