患儿女，1岁2个月龄。既往史无特殊，四肢被热液烫伤后8 d入院。其间患儿一直伴有发热，体温最高38.6℃：伤后4 d开始排黑便，每天1次；伤后7 d起呕吐咖啡样物。入院前患儿未补液，进食量少，家属曾使用中草药粉（具体成分不详）外敷创面，尿液呈深黄色、量少，每天约80 mL。
入院检查：体温36.8℃，心率176次/min，呼吸频率40次/min，血压46/28 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），意识模糊，重度贫血貌，反应差，哭声低弱；部分创面表面覆盖黑色痂皮，基底红白相间，痛觉不明显，创缘红肿，可闻及恶臭。诊断：（1）四肢20%TBSA深Ⅱ度烫伤伴感染。（2）低血容量性休克。（3）上消化道出血。
实验室检查：白细胞计数55.5×109/L、红细胞比容0.16、Hb 46 g/L、血小板计数111×109/L，大便隐血试验阳性，血钠128.18 mmol/L、血钾4.13 mmol/L、血氯102.63 mmol/L、血钙1.66 mmo]/L，ALT 522.8 U/L、白蛋白16.7 g/L、总蛋白30.6 g/L，凝血酶原时间13.7 s、活化部分凝血活酶时间30.4 s、凝血酶时间16.0 s。
入院后第1个24 h补液1 700 mL，其中电解质液850 mL、胶体液450 mL、水分400 mL，尿量为640 mL；第2个24 h补液1 320 mL，其中电解质液770 mL、胶体液150 mL、水分400 mL，尿量为1 044 mL。
入院后每天2次给予头孢他啶0.5 g抗感染。入院后第2天无明显诱因患儿四肢抽搐，体温38.9℃，双侧瞳孔无明显增大，对光反射迟钝，右下肢肌张力增高，右跟膝腱反射亢进。予脱水、降温、盐酸哌替啶+盐酸异丙嗪镇静等治疗后情况好转。
颅脑CT检查示左侧大脑半球密度普遍降低，左侧脑池、脑沟受压变窄（图1）。考虑为左侧大脑半球大面积梗死。患儿病情危重，家属要求终止治疗自动出院。
讨论
小儿烧伤后早期突发大脑半球梗死鲜见报道，发病原因可能为：（1）烧伤休克期大量体液渗出、血液浓缩、血细胞黏附聚集致微血栓形成。（2）细菌直接累及脑动脉致脑动脉炎，或者其代谢产物及毒素刺激激活机体免疫系统，导致血管痉挛，使血管壁细胞浸润，管壁纤维变性、增厚，管腔狭窄或血栓形成。
对于本例患儿脑梗死的原因，笔者更倾向于缺血再灌注损伤。休克期的组织细胞氧供应不足，造成组织、细胞不同程度的损伤，延迟复苏使原来处于低灌注状态的组织器官重新获得血液灌注，产生大量氧自由基加重组织器官损伤。
本例患儿大面积烧伤后8 d未得到及时有效的补液，人院后血常规未见血液浓缩现象，止凝血功能也正常，因此可排除由血液浓缩、血液黏稠度增加所引起的脑梗死。患儿入院时创面有明显感染现象，休克和再灌注有削弱局部屏障功能、全身防御功能以及增加脓毒症发生率的可能，但因为患儿家属放弃治疗自动出院，未能进一步完善相关因素的排查。
由于解剖生理上的特点，小儿烧伤后休克发生率远高于成人，所以对烧伤患儿，伤后应及时给予有效补液，延迟复苏时除补充足够的液体外，还需清除氧自由基、加强抗感染治疗，以减少并发症的发生，提高救治成功率，降低致残率。
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