小儿颅脑损伤后并发大面积脑梗死病例分析

1. 病例资料

男，2岁1个月25 d，因交通事故致颅脑损伤后意识不清3 h入院。患儿家长诉2016年7月3日下午17时许被一辆行驶的轿车撞伤，当即意识不清，头部无开放性伤口及活动性出血，无肢体抽搐，无大小便失禁，立即被送至当地医院行头颅CT检查示左颞部硬膜下血肿，中线结构右移。建议转院治疗，遂来我院。

急诊注射破伤风抗毒素。入院时体格检查：神志浅昏迷，全身多处软组织损伤，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径3 mm；眼姿、眼球运动无异常；左侧肢体自主活动，右侧肢体无自主运动；四肢未见明显肿胀畸形，右下肢生理反射减弱，病理反射未引出。腹部B超检查示餐后胆囊，肝、脾、胰、双肾声像图未见明显异常，腹腔未探及积液。入院后给予止血、脱水、营养神经、吸氧、心电监护等治疗。7月4日复查头颅CT示血肿无明显增多。

7月5日，患儿出现频繁抽搐，给予安定静滴控制抽搐。7月6日凌晨1点50分出现双侧瞳孔散大；头颅CT示双侧额颞顶大面积脑梗死。家属放弃治疗，自动出院。

图1 小儿颅脑损伤并发脑梗死动态CT影像A. 伤后4 h；B. 伤后17 h；C.伤后57 h

2. 原因分析

小儿脑血管内膜发育不完善，如果颅内压增高，会压迫血管，引起血管闭塞而导致脑梗死。血性脑脊液使血管痉挛。小儿脑组织饱满，颅内代偿空间小。出血后导致患儿出现频繁抽搐。

3. 治疗体会

因为目前GCS评分未考虑年龄因素，小儿GCS评分不能与成人等同，如果小儿（小于3岁）的GCS评分与成人相同，小儿应该考虑病情更重，对小儿颅脑损伤一定不能掉以轻心。预防外伤性脑梗死最重要的还是降低颅内压，因此对去骨瓣减压术的指征应该更宽一些，可以遵循“宁过勿不及”的原则。用药上应尽早应用钙离子拮抗剂的药物。补足液体量，小儿对脱水非常敏感。及时控制癫痫大发作，防止缺氧的进一步加重。因为一旦发生大面积脑梗死，将是致命的，所以对脑外伤性脑梗死重在预防，尽量将各种工作做到前面。