3.讨论
自发性椎－基底动脉夹层动脉瘤的年发病率为1～1.5/10万人，5年内致残、病死率约80%。自发性椎－基底动脉夹层动脉瘤主要临床变现为蛛网膜下腔出血、脑干和小脑梗死，血肿压迫脑干引起脑神经麻痹等相应表现。
考虑椎动脉PICA起始部、基底动脉夹层动脉瘤的大小、形态和解剖位置，目前，血管内介入治疗成为首选治疗方式。对破裂椎动脉夹层动脉瘤行闭塞动脉瘤和载瘤动脉，有良好的随访结果。但夹层累及椎动脉PICA起始部、基底动脉或优势供血侧椎动脉时，直接闭塞载瘤动脉可引起脑干、小脑梗死，不宜采用该方法。
本组2例术前未破裂椎动脉PICA起始部的夹层动脉瘤，采用双支架结合弹簧圈部分栓塞技术治疗后3d动脉瘤破例出血，行脑室外穿刺引流术后，最终1例转康复治疗，1例放弃治疗死亡。术前抗血小板、抗凝治疗及术中动脉瘤腔未完全栓塞是造成术后动脉瘤破裂出血的主要原因。相比单枚支架，多枚支架套叠植入能减少血液进入瘤腔，还能通过增加支架厚度，加强载瘤动脉血管壁。
LVIS支架是为栓塞颅内宽颈动脉瘤设计的一种新型支架，与其他自膨式支架相比，具有较高的金属覆盖率及网孔密度。因此，LVIS支架不但具有传统支架的功能，而且具有一定的血流导向作用。然而椎－基底动脉大的夹层动脉瘤扩张的瘤腔往往大于目前颅内支架的最大直径，多支架套叠植入很难贴附管壁。多支架套叠辅助弹簧圈部分栓塞技术能重建载瘤动脉，部分栓塞瘤腔，促进瘤腔内血栓缓慢形成，给侧支循环形成提供机会，避免发生脑干、小脑急性梗死等并发症。但基底动脉穿支丰富，即使采用多枚套叠支架结合弹簧圈部分栓塞技术，也可能会发生脑干、小脑梗死等并发症。
本组基底动脉组术后5例发生脑干、小脑梗死等并发症，死亡2例，1例术前mRS4分，术后mRS5分，家属放弃治疗死亡；1例术前mRS4分，术后3dmRS3分，病人出院当天突发呼吸、心跳骤停死亡，考虑基底动脉急性闭塞。
本组发生脑干、小脑梗死并发症考虑有以下原因：①夹层动脉瘤腔内血栓、斑块脱落造成血管梗塞。②多枚支架及弹簧圈导致血栓形成。③多支架及弹簧圈可能闭塞穿支动脉。本研究LVIS支架结合弹簧圈治疗的两组病人，围手术期并发症发生率及出院时mRS评分无明显差异。但长期DSA随访发现，基底动脉夹层动脉瘤更容易复发。
考虑可能原因是：与椎动脉PICA起始部相比，基底动脉有丰富的穿支动脉，在植入支架和弹簧圈时，既要保证血流能从支架网眼进入瘤腔，供应穿支动脉，又要防止血流冲击夹层进一步扩大。因此，植入瘤腔内弹簧圈的密度受限，导致血管内膜修复较困难，长期随访容易复发。从本组病例得出结果来看，采用LVIS支架结合弹簧圈治疗椎动脉PICA起始部、基底动脉夹层动脉瘤，二者在围手术期的并发症无差异。长期随访，基底动脉大的夹层动脉瘤容易复发，因此，术后要严密长期随访。对于PICA起始部、基底动脉的夹层动脉瘤更有效的治疗方式需进一步探讨。
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