彩色多普勒超声对股动脉穿刺并发症的诊断价值

　　随着有创血管诊疗技术运用的日益增多，术后并发症的发生也随之增加，血管穿刺所带来的手术并发症严重影响了患者的总体疗效。股动脉穿刺的并发症包括皮下血肿、假性动脉瘤、腹膜后血肿、动静脉瘘、血栓、血管狭窄。笔者回顾性分析了本院2013年10月至2015年10月行经股动脉穿刺介入术后怀疑发生并发症的335例患者的临床资料及血管超声检查结果，旨在探讨彩色多普勒超声对股动脉穿刺并发症的诊断价值。现报告如下。 
　　1资料与方法 
　　1.1一般资料 
　　选取我院股动脉穿刺介入术后局部出现肿块、软组织肿胀、皮肤瘀斑或临床听诊有血管杂音的患者335例，男190例，女145例；年龄28～80岁，平均（51.0±14.5）岁，其中合并股动脉硬化118例。 
　　1.2仪器与方法 
　　使用PHILIPS IE33彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5～15MHz，患者取仰卧位，下肢稍外展、外旋，检查患者股动脉穿刺侧腹股沟韧带下方2～3cm处有无混合性回声或回声肿物，观察肿块的形态、大小、性质、血流情况，与股动脉的关系，股动脉的血流有无外溢，股动脉与股静脉有无相通的血流，股动脉周围小分支的血流情况，周围静脉的回声及血流。怀疑假性动脉瘤或动静脉瘘形成时寻找瘘口位置，测量其大小；彩色多普勒血流显像观察肿物内有无血流信号、与股动脉是否相通；频谱多普勒于瘘口处探及异常频谱。 
　　明确为假性动脉瘤的患者在彩超引导下徒手压迫瘘道位置，加压至通道闭合，瘤体内无彩色血流显示。压迫结束后用超声观察瘤体内的血流情况，如果通道内仍有血流继续压迫，压迫结束后用弹力绷带加压包扎，第2天及1周后复查。如遇破口较大，压迫后肿块无缩小甚至增大的患者可考虑手术治疗。 
　　2结果 
　　2.1股动脉穿刺出现并发症情况 
　　本研究股动脉穿刺后出现并发症257例，其中皮下血肿189例，主要表现为穿刺点周围软组织内局限性的混合回声区，以实质性低回声为主，彩色多普勒显示其内部无血流信号，股动脉管壁延续，血肿导致了其中20例出现股动脉外压性狭窄，血肿均位于股动脉的后方，且体积较大，压迫导致前方血管明显变窄，血流呈细条状通过；出现假性动脉瘤38例，表现为股动脉旁见一无回声或混合性回声肿物，具有搏动性，由于瘤壁为动脉内膜或周围纤维组织所构成，无动脉壁的各层结构，瘤体内部可见大量浮动的点状中强回声或似云雾状回声，肿物内可有或无血栓，若肿物内有血栓，可呈形态不规则、回声强弱不等的回声区域，瘤腔与一侧动脉壁间有通道，动脉管壁连续性中断，通道口即为动脉破口，通道较长者走行迂曲；出现动静脉瘘5例，其中4例为股浅动静脉瘘，1例为股动脉小分支与浅静脉的动静脉瘘；出现静脉血栓25例，其中单纯股静脉血栓17例，股静脉合并浅静脉血栓5例，股浅静脉合并股深静脉血栓2例，大隐静脉血栓1例。详见图1。另外78例仅出现局部皮肤瘀斑，血管彩超没有阳性表现。 
　　2.2股动脉假性动脉瘤超声引导下压迫治疗随访 
　　本研究38例假性动脉瘤患者存在瘘道者29例，在超声引导下徒手压迫全部取得成功，最短时间15min，最长时间120min，平均为（45±10）min。详见图2。另外9例假性动脉瘤患者无瘘道形成，其中3例股动脉距离皮肤较近，约15.0mm，且破口较小，约1.5mm，压迫60min后止血，而其余6例破口较大，约3.0mm，压迫120min后仍不成功，最后通过手术修补治疗。徒手压迫成功的病例经术后第2天及1周后超声随诊复查均无复发。 
　　3讨论 
　　近年来，随着介入治疗的广泛开展出血性并发症逐渐增加，主要是动脉穿刺的并发症。有文献报道，在诊断性操作的动脉穿刺中，股动脉假性动脉瘤发生率约为0.5%，而在治疗性操作中则达约9%，总体发生率为1%～7%。本研究对有皮下淤血、软组织肿胀的335例患者进行超声检查，发现其中257例出现典型的并发症，部分患者甚至合并2种以上并发症，均是由于穿刺过程中的盲目性而造成。所谓“盲穿”，是指无影像学检查引导下仅凭操作医生的临床经验而直接将导丝穿入患者血管中的一种方法。在穿刺过程中经常会出现穿中血管而不能及时止血形成血肿，或穿破口过大形成假性动脉瘤，或穿透血管及穿到周围的静脉形成动静脉瘘等。而彩色多普勒超声可以实时监测所穿刺的股动脉，显示出导丝所在位置。 
　　血管超声可清晰显示动静脉瘘管，彩色多普勒能够显示从动脉分流人静脉的花色血流，而频谱多普勒超声可显示静脉内呈动脉样搏动的异常频谱。彩色多普勒超声检查对于静脉血栓的诊断更具优势，而且能够评估血栓所致血管狭窄的程度。超声同样也可观察血肿压迫致血管形态变化及狭窄的程度，随着血肿的吸收，节段性狭窄的血管可恢复正常。本研究中单纯血肿形成的患者，在出院前复查均变小，血肿由混合回声变为实性高回声，体积缩小机化。本研究中4例股浅动静脉瘘患者因瘘管内径较大，压迫不能减少分流，最后只能通过手术治疗，另外1例小动脉与浅静脉之间的动静脉瘘，由于小动脉的血流量较小，小动脉与浅静脉之间的压力不高，通过压迫后分流消失。出现静脉血栓的患者通过溶栓治疗血栓缩小最终消失，在本研究中没有出现腹膜后血肿，可能与操作医生选择穿刺点较低有关。 
　　假性动脉瘤形成时，二维超声于股动脉旁见1个无回声或混合性回声肿物，肿物内可有或无血栓。彩色多普勒超声于瘤腔内见彩色血流信号，血流缓慢，或呈涡流，或呈现旋转的血流信号，血流自股动脉与假性动脉瘤间的瘘道进人假性动脉瘤腔内。频谱多普勒则可于瘘道口探及典型的双期双向多普勒频谱，这是假性动脉瘤的特征性表现，是因收缩期动脉管腔内压力高血流进入瘤体内，舒张期瘤体内压力高动脉血流反流至动脉所致，因此，彩色多普勒超声检查能明确诊断假性动脉瘤，具有较高的特异性和敏感性。另外，文献报道超声引导下徒手压迫假性动脉瘤瘘道有很高的成功率。本研究38例假性动脉瘤中29例有瘘管存在，超声引导下压迫后瘤体缩小，血液逐步凝固，瘘管封闭，股动脉彩色血流无外溢；另9例无瘘管存在，其中3例由于股动脉距离表皮较近，破口较小（约1.5 mm），压迫后止血，而其余6例破口较大，瘘管难以形成，压迫后不但不能止血，反而使出血更多，最后只能通过手术修补治疗。因而，瘘道的形成是压迫治疗的一个前提条件，有瘘道的假性动脉瘤通过压迫可以治愈，压迫后可以限制股动脉的出血，压迫治愈的结果与破口大小相关。 
　　经皮腔内介入术前做股动脉穿刺点周围的血管超声检查，确定股动脉的深度及位置，以免穿透股动脉，并且评估股动脉与股静脉的空间位置关系，这样可避免股动静脉瘘的形成。术前超声评估股动脉硬化的程度，准备穿刺的位置是否有硬化斑块，是否容易穿到斑块，这些对于术中及术后都很重要，因为斑块存在的位置血管壁较脆，穿刺后不易愈合，且斑块脱落可造成远端动脉栓塞。血管超声同样可以评估髂动脉硬化的程度，是否有硬化斑块所致的管腔狭窄，如果管腔面积狭窄率>70%，穿刺后导管难以通过。对于血管先天性狭窄、弯曲变形等超声检查可以观察，其中股动脉与髂外动脉的夹角对于实施介入手术非常重要，如果夹角过大，导丝很难深入。由于近年股动脉穿刺介入术后应用血管闭合器增多，术后出现血肿、假性动脉瘤显著减少，术前超声评估显得更为重要，除了可减少并发症的发生，最重要的是可以给手术医生提供安全、有效的穿刺途径。