中国七年耐药监测回顾

中国7年耐药监测虽然采用的方法、监测的范围、目的和主持单位不尽相同，但均对中国感染性疾病常见的致病菌的分布和耐药趋势勾画出一幅具有中国特色的耐药图。本文对我国7年耐药监测中主要的致病菌的耐药机制及体外试验支持的用药方案作一回顾。
一.葡萄球菌：
葡萄球菌的主要耐药问题是耐苯唑西林(MRS)，包括金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性的葡萄球菌(MRSA、MRScoN)。MRS在住院病人中分离率可达80-92%。MRS对临床常用的喹诺酮类、氨基糖苷类、大环内脂类常常不敏感，对全部β-内酰胺类药物治疗不佳，可选择治疗的药物甚少，FDA只批准万古霉素（稳可信）可作为MRS的经验用药。
MRS的耐药机制是由于MecA基因编码了对β-内酰胺类药低亲和力的蛋白PBP2a取代了固有的青霉素结合蛋白PBPs。有少部分的耐药株可因为产生高水平的β-内酰胺酶而导致耐药，但葡萄球菌这种酶、苯唑西林、头孢菌素类都能接受。
在中国用于MRSA治疗的药物主要用糖肽类药，万古霉素（稳可信）和替考拉宁，还有链阳霉素和利奈唑烷。美国疾病控制中心（CDC）在2002年7月正式公布第一株真正耐万古霉素（MIC>128mg/L）的葡萄球菌，并提示耐药质粒是由VRE的VanA基因型转移获得，这是必须引起重视的新问题。
二.肠球菌
自1984年自成肠球菌属，有18个种，与人类疾病有关的是粪肠球菌和屎肠球菌，粪肠球菌约占80%，屎肠球菌占20%。主要可引起人类泌尿系感染、败血症、心内膜炎、化脓性腹膜炎和外伤感染。
肠球菌的主要耐药问题是耐万古霉素的肠球菌（VRE）和高耐氨基糖苷类的高耐株（HLAR）。收集全国26家医院耐药监测结果表明VRE约占全部肠球菌的0-8%，HLAR占耐庆大霉素菌株的60-80%，粪肠球菌与对万古霉素和替考拉宁的耐药率分别为2.95%、0.83%，屎肠球菌则为5%和3%。
NCCLS推荐意见：对HLAR菌株，青霉素或氨苄青霉素与氨基糖苷类联合用药无协同作用。
肠球菌对青霉素类低水平耐药，对头孢菌素天然耐药。
三.大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌
大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是易产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的主要菌株，在我国各地区和单位由于环境及压力不同，所以产酶率有差异。1994年ESBLs分别为10%和12%，2000年分别为25%和30%。2001年分别为35.3%和32.7%。由于产ESBLs菌常对青霉素类、头孢菌素类和单酰胺类药物治疗不佳，使病死率升高。在7年1861株大肠埃希菌中亚胺培南敏感性始终在96%-99.2%之间居首位。头孢他啶的敏感性居第二，为88%-82.4%、哌拉西林/他唑巴坦的敏感性比单哌拉西林明显增效，敏感性由30%升至83%。大肠埃希菌对环丙沙星及其他喹诺酮敏感率从54%降至25%。喹诺酮药物不能作为院内大肠埃希菌感染的经验用药。在1448株肺炎克雷伯菌对除环丙沙星以外的抗生素敏感性基本与大肠埃希菌一致。随着三代头孢菌素的广泛应用，产ESBLs菌株检出率逐年增高，由于ESBL是质粒介导的，可通过转化、转导、接合转移等方式传递而造成耐药菌流行，因此控制三代头孢菌素的使用可有效抑制ESBLs产生。
四.阴沟肠杆菌
高产头孢菌素酶是其产生多重耐药的主要原因，但在90年代已报道，阴沟肠杆菌也可产生质粒介导ESBLs酶，因此使阴沟肠杆菌的耐药性更高了。7年耐药监测结果表明对阴沟肠杆菌敏感性最高的是亚胺培南，敏感率分别波动在98%-96%之间。敏感性占第二位的是头孢吡肟，为76%。其他抗生素头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松的耐药率已高达40%~60%。头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦的敏感性分别为62%和51% 。
五.非发酵革兰阴性杆菌在中国的耐药现状：
近年来非发酵革兰阴性杆菌在医院感染中呈上升趋势，由41.2%升至47.9%，绿脓假单胞菌医院感染致病菌的第一位，也是非发酵革兰阴性杆菌感染的第一位，分别占全部革兰阴性菌25.1%和非发酵革兰阴性杆菌的46.9%；不动杆菌占31.0%；嗜麦芽窄食单胞菌占9.2%。 
1、绿脓假单胞菌：
绿脓假单胞菌对11种抗生素的敏感性均在下降，自1994年至2001年对亚胺培南和头孢他啶的敏感性分别由96%和92%降至75%和79%。按2001年NPRS监测结果显示对绿脓假单胞菌敏感的药的顺序是阿米卡星（83%）、哌拉西林/他唑巴坦（81%）、头孢他啶（79%）、亚胺培南（75%）、头孢哌酮/舒巴坦（73%）、头孢吡肟（71%）。
2、不动杆菌：
不动杆菌对常用抗生素的耐药率居高不下，7年中对其敏感性高于70%的抗生素只有亚胺培南和头孢哌酮/舒巴坦。对其他监测的9种抗生素包括头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮的敏感性均在40-55%不等。　　亚胺培南敏感性始终保持在85%以上，而且自1994-2001的 7年中敏感性还略有升高，敏感率分别为85%、89%、94%、97%、94%、97和 96%。头孢哌酮/舒巴坦的敏感率有较大幅度下降，自1996年的88%至2001年为69%。
3、嗜麦芽窄食单胞菌：
嗜麦芽窄食单胞菌由于多种耐药机制使其对大部分常用抗生素耐药率极高，由于产生L1金属β-内酰胺酶亚胺培南对其天然耐药。监测结果提示对嗜麦芽窄食单胞菌敏感性最高的药是替卡西林/棒酸、头孢哌酮/舒巴坦和头孢他啶，敏感率分别为100%、87%和85.7%。对环丙沙星、庆大霉素、阿米卡星头孢曲松和头孢噻肟的敏感性分别为35.7%、14.3%、21.4、48.2%和42.8%。
六.要重视亚流行菌株的耐药问题
在耐药监测中不仅要重视引起医院感染的主要致病菌和可引起爆发流行的危险菌，采取措施降低或控制其耐药性的增长。但对一些亚流行菌株和潜在的耐药问题更应重视，把潜在的流行消灭在爆发之前。目前，应引起注意的一些危险菌株如耐万古霉素的葡萄球菌（VRSA），虽然在中国还未曾报道但应积极采取有效的预防措施严格控制有诱导糖肽类耐药抗生素的应用，杜绝VRSA在中国出现的机会。伯克霍尔德菌、黄杆菌、产碱杆菌广泛存在于大自然和医院环境，极易引起免疫力低下患者的感染，这些细菌大多存在多种耐药机制，因此临床治疗难度大，死亡率高。近年耐药监测结果表明对洋葱伯克霍尔德菌敏感性最高的抗生素顺序是头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南。哌拉西林、环丙沙星和复方磺胺的敏感性分别为87%、81%、79%、66%、66%和54%。对黄杆菌敏感性较高的抗生素头孢哌酮/舒巴坦（85%），另外，环丙沙星、哌拉西林、亚胺培南、复方磺胺和头孢他啶敏感性分别为66%、62%、42%51%和28%。对产碱杆菌的敏感性较高的抗生素是亚胺培南、头孢派酮/舒巴坦、派拉西林/他唑巴坦和头孢他定，敏感性分别为93%、92%、82%和80%。对复方磺胺和环丙沙星的敏感性分别外为52%和34%。
耐药监测可以弥补由于细菌报告不能及时获得的缺陷，在大量、长期耐药监测数据中总结出本地区、本单位主要致病菌的耐药规律，制定出合理的治疗方案，这对降低细菌耐药率、有效控制医院感染具重要意义。