一、手术治疗的适应症

    胸椎结核的治疗和其他部位的脊柱结核治疗一样，最关键的是抗结核药物治疗，应本着早期、适量、规则、联合、全程的原则。手术的目的是减压脊髓，稳定脊柱，矫正后凸畸形和防止畸形加重。由于胸廓的支持保护作用，胸椎的稳定性要好于颈椎和腰椎。但由于胸椎管内脊髓对脓肿压迫的耐受性较腰椎管内的马尾神经差，所以对椎管减压的要求更高。以上两个因素导致目前对于胸椎结核的手术适应症仍存在争议。

    Nene等采用保守抗结核药物治疗了70例胸椎结核患者，44例伴有脓肿形成，其中硬膜外脓肿21例，伴有脊髓受压症状7例。保守治疗指征为：（1）无明显的神经功能损害（Medical Research Council分级低于3级）；（2）保守治疗期间神经损害症状无加重；（3）诊断明确；（4）后凸畸形<40°。经过平均40个月的随访，98%（69/70）的患者保守治疗满意，没有残余不稳及神经症状，优良率74%。23%有残余后凸畸形，但没有生物力学不稳。认为绝大多数胸椎结核保守治疗有效，只有少数患者需要手术治疗。

    Rajasekaran等的研究表明，胸椎结核后凸30°的患者，不采用有效的治疗，10年内后凸角会发展为50°～73°。手术内固定治疗不仅可以彻底地清除病灶，促进患者康复，还可以纠正后凸畸形并防止矫正角度丢失。胸椎结核的手术适应症为：伴有大的脓肿及死骨形成，后凸畸形>30°，伴有脊髓受压症状，非手术治疗无效。对于不全瘫或截瘫患者应尽早手术治疗。

    二、胸椎结核的术式选择及其优缺点

    胸椎结核的手术方式选择根据病灶部位、范围、患者的全身状况可以采用胸廓内胸膜外病灶清除术、经胸病灶清除术、胸膜外经肋横突入路病灶清除术、后路固定一期或二期前路经胸或胸膜外病灶清除术，以及上胸段结核胸骨柄或胸骨劈开入路病灶清除术。

    （一）经胸廓内胸膜外病灶清除术

    适应于全身状态或肺功能差，不易开胸手术者，病变位于T4～12。优点是创伤小，术后恢复快，无需放置胸腔闭式引流，无开胸常见的并发症。缺点是术中胸膜易撕裂，显露不充分，操作受限制，脊髓减压不彻底。胸廓上部较小且肋骨弹性差，故采用切除肋骨的胸膜外入路，在上胸段显露欠佳。

    （二）经胸病灶清除术

    主要用于活动性或稳定性结核合并轻中度脊柱畸形者。患者全身状态比较好的患者，肺功能要求最大通气量的实测值为预测值的50%以上，并参阅患者的肺部X线片，选择肺功能差的一侧为手术侧。对于T1～4结核采用切除第3肋的肩胛骨牵开入路，T4～12结核采用标准的开胸入路。经胸病灶清除、植骨融合及内固定术，可以在同一切口内完成手术，直视下手术病灶清除彻底，椎管减压充分，缩短手术时间，减少失血量，同时能够达到矫正后凸畸形和稳定脊柱的目的。经胸入路直视下手术，对严重畸形，通过椎体间支撑植骨，可阻止胸廓塌陷及后凸畸形加重，但畸形矫正效果较差，故一般不单独用于重度僵硬性角状后凸畸形的治疗。累及上胸椎的后凸畸形，前路手术非常困难。当椎体破坏超过50%时，只能延长固定阶段，否则会导致内固定松动。

    （三）胸膜外经肋横突入路病灶清除术

    1954年，Capener描述了从后路切除肋横突关节，剥离壁层胸膜，在胸膜外进入脊柱椎体的后外侧，进行活检、脓肿引流以及某些肿瘤切除等手术。该术式适应于T1～12结核，病灶主要位于椎体侧后方，或老龄、体质差患者。其优点是：（1）一期后路完成病灶清除和植骨、内固定，不需要开胸，创伤小；（2）椎弓根螺钉后路三维内固定并椎间植骨可有效地重建脊柱的稳定性；（3）联合病椎内固定可减少因正常阶段固定过多而邻近阶段退变的发生率。缺点是：不如经胸病灶清除术显露清楚，易损伤脊髓、胸膜，直视下的病灶清除和支撑植骨都较差，除非切除两个以上的肋横突关节。

    （四）后路固定一期或二期前路经胸或胸膜外病灶清除术

    该术式适用于以下情况：（1）病灶破坏严重或超过3个阶段，不适宜安装前路内固定者；（2）重度后凸畸形需矫正者；（3）前路手术失败，再次安装前路内固定困难者。在后路固定融合后，根据患者一般状态行一期或二期前路经胸或胸膜外病灶清除术。全身状态或肺功能差、不易开胸手术者，可采用胸膜外病灶清除术，否则采用经胸病灶清除术，其适应症亦与经胸病灶清除术相同。其优点是：（1）可通过病椎置钉减少融合范围，采用椎弓根钉可以达到椎体钉难以达到的矫形和固定效果；（2）对于多阶段椎体结核，采用后路固定、前路分段植骨的方法，稳定性强于前路长阶段植骨固定，可避免内固定物及植骨块移位、断裂、植骨融合率低的缺点。Rajasekaran报道超过2个椎体阶段植骨融合率仅有35%。

    （五）上胸段结核胸骨柄或胸骨劈开入路病灶清除术

    适用于T1～4结核，显露较切除第3肋的肩胛骨牵开入路清楚，且无术后肩胛骨活动受限等并发症，其中胸骨柄劈开入路较全胸骨劈开入路创伤小。

    总之胸椎结核手术方案的选择应本着个体化的治疗原则，综合性考虑而不能有失偏颇。合理的抗结核药物化疗方案仍然是脊柱结核治疗的关键，同时也是手术成功的保证。