急性自发性脑出血的临床进展

  脑出血是临床上常见的疾病，但临床医生是否思考过，你现在处理的这个患者的情况到底怎么样？从严格意义上讲，脑出血是一种疾病，但它是不同病理过程中间的不同的疾病。脑出血是由不同病理改变的，病理基础不同导致临床治疗策略不同，在治疗策略不一样的基础上，我们采取的治疗流程不同，所以我们用同一种方法对待脑出血患者，这中间可能会有很多误区。所以在2001年的时候，国际上提出了一个观念，脑出血实际上是一个进展性的疾病。

    脑出血在整个进展的过程中间，早期、中期、晚期的病理改变是不一样的，由于这些病理基础的不一样导致临床症状不同，而我们采取的措施应该也是不同的。因此我们应该具有不同的治疗策略和治疗靶点，下图是我们医院一个病例，从一个小的脑出血到309分钟时脑出血进展的过程，奠定了不同的病例基础。

    早期的时候这个血肿很小，之后血肿不断扩大，到72小时以后实际上不仅是血肿本身的问题，有更多的血肿带来的脑卒中，周边的一些影响及对脑的影响。72小时到一个星期整个过程中间，更多的不仅仅是脑出血，而是脑出血带来的脑的损害，脑的损害带来的全身损害，全身损害反之又影响脑的损害的过程。所以说，这些病例的过程是在同一个脑出血病人身上发生的，而我们采取的策略应该是完全不一样的，或者说应该在不同的时间段思考对于这个患者我们应该采取什么样的治疗策略。

    早期有许多研究都证实脑出血是一个持续发展的疾病，血肿随着时间的延长扩大比例是减少的，也就是说，脑出血最重要的时间段是在出血后6小时，因此我们为了控制脑血肿的扩大，应该在早期积极干预。

    脑出血早期我们最大的目标是控制血肿的扩大，我们第一个治疗脑出血的靶点是预防血肿在扩大。第二个是血肿已经扩大了，扩大的血肿对周边脑组织损伤的静脉、动脉损伤以及这些损伤带来的整个脑的代谢损伤，进而影响我们全身的损伤，这是第二个阶段。第三个阶段，脑血肿该大也大了，该手术切除也切除了，那剩下的如何才能恢复，怎么才能维护全身的支持，包括营养、早期康复的概念，值得我们每个临床医生思考。

    在全球所有的研究中间，有关早期血肿扩大的研究包括INTERACT 1、2研究等，它们核心的靶目标是抑制血肿扩大，很大程度上是通过止血。引起血肿再出血的主要原因是血压。当血肿增大后，血肿的占位效应会产生脑损伤是需要手术的，手术是不是就是有益的，这里涉及到STICHI、II研究。当不管手术或不手术，血肿都已经定型了，那么Nutrtion AVERT-III研究给我们临床一个值得参考的内容。

    早期脑出血血肿扩大是持续性的。对于颅内出血发病后3至4小时的病人，需要进行极早期止血治疗，所以我们需要寻找可能的方法，控制早期脑内继续出血，从而使血肿最小化。

    及时就诊、早期评估和尽早治疗是改善ICH预后的根本。美国辛辛那提医学中心Flaherty等的一项研究显示，重组活化因子VII（rFVIIza）可为1/8以上的脑内出血（ICH）患者带来希望。此外，一项随机、盲法、安慰剂对照的研究显示，发病4小时内静脉输注rFVIIza可有效降低ICH患者的死亡率。

    脑出血血肿的扩大与血压具有相关性，如果患者的血压大于200mmHg，其血肿扩大的比例要比小于200mmHg的患者要高。也就是说，脑出血的再出血及脑出血后的血肿扩大和血压高是有一定相关性的。相关研究包括INTERACT 1、2研究，INTERACT 1研究结果呈阳性，ATACH研究也显示，早期的降压有助于抑制血肿扩大，但其长期的疗效并没有得到理想的效果。

    ACACH研究的背景

    ☉ 2004-2008年研究目标确定幕上脑出血患者的强化降压效果。

    ☉ 试验的主要假说是随机取样后24小时使用IV尼卡地平注射来降低收缩压，这样与标准降压法相比可以将3个月的死亡和残疾比例降低10%以上。

    ☉ 2004-2008年间的急性脑出血降压治疗（ATACH）I确定收缩压（SBP）减少的适当水平。

    ☉ 急性脑出血降压治疗（ATACH）III阶段的多中心随机试验，以确定早期使用静脉（IV）尼卡地平的强化降压的效果（脑出血发作3小时内使用静脉尼卡地平，幕上脑出血的患者在接下来的24小时继续使用）。

    INTERACT2研究

    该试验比较了在1小时内降低收缩压低于140mmHg的目标值与指南推荐的降低血压至低于180mmHg的方法的差异。90天主要转归（死亡或严重残疾，定义为改良Rankin量表评分为3——6分）显示无显著性差异。但是关键次要终点mRS评分的有序分析提示强化治疗组有明显获益。

    如果血肿已经达到占位效应，要么我们不管它，要么我们采取手术治疗。2005年，《柳叶刀》杂志发表了一项研究（STICH研究），对发病72小时内的幕上脑出血患者进行手术清除和保守治疗，但研究在主要终点方面未显示出显著性差异。没有充分的证据表明对于幕上脑出血的患者，早期给予外科手术干预治疗可以获益。对于浅表血肿的患者可能从手术中获益，尤其是颅骨切开术，但这还需要进一步证实。

    2013年，《柳叶刀》杂志发表了国际脑出的外科手术试验(STICH)II，将时间改为脑叶出血发病的49小时，最后得出的结论仍与2005年的结论相同，即常规脑出血患者手术治疗与不手术治疗，6个月的预后无统计学差异。这或许值得我们深思，什么样的病人需要手术治疗，什么样的占位效应，手术治疗是获益的。

    在整个过程中，我们应该清楚地知道血块进行清除和切开所带来的脑组织的损伤，而这种损伤和血肿清除对人体的损伤所带来的整体的平衡是非常重要的。在全球有很多研究是有价值的，2012年《Stroke》杂志有一项研究，即玻璃杯是半满的还是半空的呢？该研究认为用一种药物或一种方法就能控制这种具有广泛损害挤出机制的疾病是过于天真；早期需要控制出血的进展；血肿发展太大单纯药物无效，需要考虑手术治疗；小的、深部的出血，手术将损伤更多正常组织，药物治疗即可；治疗方式的选择必须个体化。

    改善诊疗流程-强化全身治疗

    我们怎样才能更早的明确诊断并检测维护生命体征，怎么才能提供精准的治疗，这需要一个团队去完成。

    进入医院后，卒中单元的管理是非常重要的。第二个就是早期的康复。2008年发表在《Stroke》杂志上的AVERT-II试验是一项非常有价值的研究。在2002年的时候，王少石教授在中华内科杂志上整理过一篇文章，其归纳的在急性期死亡的64%的中风患者不是死于中风，而是死于并发症。而这些并发症都与长期卧床密切相关。所以AVERT研究提示卒中患者应该卧床的卧床，可以卧床的尽可能的让他离开床位，这就是AVERT研究最核心的内容。因为你多睡在床上一分钟就给患者带来内环境不稳定和并发症产生的一个因素。AVERT在整个过程让患者在24小时之内可以离开床位的离开床位，不要因为中风这一个事件产生第二个事件。在这里顺便介绍一下正在进行的AVERT-III期临床研究。

    AVERT-III期临床研究

    ☉ 正在进行的AVERT-III期临床研究预计5年内在全球范围招募2014例病例。

    ☉ 研究对象是24小时内病情稳定的缺血性或出血性脑卒中患者。根据卒中的严重程度通过网站进行随机分组为VEM组和对照组。

    ☉ VEM组将在发病24小时内接受物理治疗师或护士提供的康复干预，每天两次直至出院或14天。

    ☉ 对照组患者只接受标准康复治疗。