病例资料
患者，男，48岁，平素体健。入院前2个月开始出现面色苍白、乏力、伴右上腹疼痛，在当地医院进行CT检测，结果显示胆道感染，应用抗生素治疗20 d（头孢哌酮3.0 g，每日2次），病情无明显好转；入院前10 d无明显诱因出现发热，体温达38.5 ℃，偶有咳嗽，伴少量白痰，无血丝。
血常规：WBC 0.8× 109/L，PLT 75×109/L，HGB 69 g/L，中性粒细胞占0.231，淋巴细胞占0.655，原始细胞占0.100。为求进一步诊治于2013年2月转入我院。骨髓象显示原始粒细胞占0.265，无幼稚单核细胞；流式细胞术检测显示骨髓细胞中原始细胞群占有核细胞24%，该细胞CD34、CD38、CD117、HLA-DR、CD7、CD13、CD33阳性，CD19、CD20， CD22、CD14阴性。诊断为AML-M2。染色体分析显示46，XY，t（10； 11）（q22；q23）[14]/46，XY[6]（图1），FISH检测证实易位点位于11q23（图2）；常规融合基因检测未发现异常，无FLT3-ITD和NPM1突变。胸、腹CT平扫及增强扫描提示肝右叶存在边缘强化低密度病灶，双肺多发斑片状渗出影（图3）。提示肺部感染、肝脓肿。
图1
图2
图3
由于患者存在严重的肺部及肝脏感染而推迟化疗，给予注射用美罗培南（1.0 g，每日2次）、米卡芬净钠（150 mg，每日1次）联合抗感染治疗14 d，期间进行了肝脓肿穿刺引流，直到感染得到控制。多次血液及穿刺引流物细菌培养均未得到阳性结果。监测血常规结果显示，患者PLT逐渐上升，直至恢复到正常水平（130×109/L），进而WBC升至正常（5×109/L）。复查骨髓象示原始细胞由0.440降至0.005（图4），复查染色体示46， XY[20]，t（10；11）（q22；q23）重排消失（图5），提示患者获得了血液学及遗传学缓解。鉴于患者肺部感染存在，为减轻经济负担换用两性霉素B抗感染至20 d，复查CT肺部及肝脏大部分病灶消失。但在近椎旁肺组织内的团块状病灶无明显变化，最终通过手术切除了病变肺组织，病理提示肺曲霉菌感染。手术后进行血常规及骨髓象检查仍为完全缓解，目前患者病情平稳，间断回我院接受强化治疗。
图4
图5
讨论及文献复习
急性白血病自发性完全缓解是罕见的临床现象，根据文献报道的病例，可看出从确诊到自发缓解的发生时间为（2.2±1.1）个月（0.5~8个月）。一般自发缓解期为（6.5±3.2）个月（1~34个月）。目前文献报道分析患者自发缓解可能的相关因素主要有三方面：感染、输血及妊娠，其机制目前尚不清楚。
大部分自发缓解患者都伴有严重感染，以肺部、肝脏多见，亦有血流感染，常见病原体包括结核分枝杆菌、曲霉菌以及梭状芽孢杆菌等。本例患者在肺部和肝脏都存在多处感染病灶，并出现了自发缓解现象，与大多数文献报道一致，但细菌培养未能明确感染病原体。
本例患者伴有罕见的t（10；11）（q22；q23）重排，重排涉及了MLL基因，这在以往报道的自发缓解病例中未曾发现过。人类白血病涉及MLL基因重排约占10%。截至2010年，已发现了104个涉及MLL的融合基因，其中64个已有分子水平的确认。涉及MLL基因多见的重排如下：t（4；11）（q21；q23）/ MLL-AF4、t （9；11）（p22；q23）/MLL-AF9、t（11；19）（q23；p13.3）/MLL-ENL、t（10；11）（p12；q23）/MLL-AF10，以及t（6；11）（q27；q23）/MLL-AF6等，这些重排几乎占涉及MLL基因重排的80%。典型的10号染色体易位通常发生在短臂，迄今涉及10号染色体长臂与11号染色体长臂2区3带发生t（10； 11）（q22；q23）重排的报道包括本例在内仅有7例。本例患者染色体检测不能明确这种异常发生在11号染色体长臂q24还是q23，最终FISH检测证实重排发生在q23，即涉及MLL基因。
NCCN指南中将涉及MLL基因突变列为高危因素，推测该患者的自发缓解可能与t（10； 11）（q22；q23）重排相关的可能性较小。可能是感染因素，尤其是感染某种特殊类型的病原体对机体的刺激作用克服了染色体异常的高危因素而致其自发缓解。但也不排除某种特殊机制与染色体易位相互作用促成自发缓解的可能。由于病例罕见，我们尚需进一步对该类病例进行收集整理，总结经验，并进一步探寻该基因重排的意义。
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