【一般资料】
男性,65岁,农民
【主诉】
主因:咳嗽咳痰伴胸闷气短1月入院,
【现病史】
患者缘于1月余前出现咳嗽,呈阵发性,咳痰,痰为黄色粘痰,不易咳出,伴发热最高体温38℃,伴胸闷气短,活动后加重,当地输液后好转,10天前感冒后再次加重,门诊胸部ct:考虑支气管炎并两肺感染,为进一步治疗收住院。
【既往史】
既往“慢性支气管炎”病史20年,每于感冒后加重,否认高血压病,无外伤、手术及输血史,无药物过敏史。预防接种史不详,系统回顾无待殊
【查体】
T38.7℃P:100次/分,R:20次/分,BP142/85mmhg,神志清楚,言语流利,口唇无发绀,呼吸略促.双肺呼吸音粗,可闻及干湿性啰音,心音有力,率齐,未闻及明显杂音,腹部平坦无隆起,腹软无压痛,无反跳痛及肌紧张,四肢肌力可,肌张力正常,双下肢轻度指凹性水肿,双侧巴氏征阴性。
【辅助检查】
胸部ct:支气管炎并两肺感染
【初步诊断】
1.慢性支气管炎2.肺炎
【鉴别诊断】
肺癌:患者咳嗽咳痰症状明显,听诊肺部无异常呼吸音,胸部ct可以鉴别。
【诊疗经过】
入院后低盐低脂,饮食清淡,静点:抗生素,稀释痰液等药物治疗,鼓励患者卧床后肢体多活动。
【临床诊断】
1.慢性支气管炎2.肺炎
【病例分析/讨论】
给予:噻托溴铵及沙丁胺醇吸入,静点:热毒宁,哌拉西林,左氧氟沙星,多索茶碱静点等治疗,配合氧气雾化吸入。
病例来源:爱爱医