【一般资料】
女性，63岁，农民
【主诉】
头部不适5天入院。
【现病史】
于入院前5天,无明显诱因出现头部不适,不伴头痛、头晕,不伴恶心、呕吐，伴上腹部不适,无视物模糊,无发热、大汗,无胸闷、胸痛,在家未行特殊治疗,逐来我院就诊。查头颅MEI示:两侧基底节、两侧丘脑、右侧颞叶点片状软化灶。两侧侧脑室旁白质、两侧额顶叶条片状慢性缺血性改变。遂以：缺血性脑血管病”收入我科。患者自发病以来,精神可,食欲可,睡眠可,二便正常。
【既往史】
患者既往有慢性胃炎“病史1年,脑梗死病史7个月,未遗留明显后遗症,既住3个月前因右上肢颤抖到北京305医院就诊,诊断为,“帕金森综合症”一直口服盐酸舍曲林、坦度螺酮片控制,颤抖症状控制尚可;否认高血压病史,否认糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手木史,有“青霉索“药物过敏史。
【查体】
T36.5℃，P75次/分，R18次分，BP134/89mmHg。发育正常,营养中等,神志清楚,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律75次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统,神志消楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧孔等大等圆,对光反射灵敏。下不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶饮水无,吞咽反射正常存在,想章居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌。肱三头肌反射,桡骨膜反射、膝反射正常。双侧Hoffmann征(-),Babinski征(-),脑膜**征:颈无抵抗,Bernie阴性,Brudzinski征阴性。
【辅助检查】
头颅MRI示:两侧基底节、两侧丘脑、右侧都叶点片状软化灶。两侧例脑室旁白质,两侧额顶叶条片状慢性缺血性改变。
【初步诊断】
1.缺血性脑血管病。2.帕金森综合症,3.慢性胃炎,
【鉴别诊断】
脑栓塞患者起病急，局灶性体征在数小时或分钟内达到高峰，常有心源性栓子来源。如风心病，冠心病，心房颤动等。栓塞面积较大，头ct可鉴别。
【诊疗经过】
内料二级护理,低脂低盐饮食,给予抗血小板聚集、活血、营养脑细胞。改善脑循环等药物治疗及其对症处理,密切观察病情变化。
【临床诊断】
1.缺血性脑血管病。2.帕金森综合症,3.慢性胃炎,
【病例分析/讨论】
患者入院后给予口服阿司匹林，75毫克，夜间口服，静点：丹参冻干，吡拉西坦，曲克芦丁，盐酸倍他司汀等药物治疗，同时嘱患者出院以后需低盐低脂饮食。
病例来源：爱爱医
首页
