【一般资料】
男性，66岁，农民
【主诉】
左侧肢体麻木、无力15天入院。
【现病史】
患者缘于入院前15天,无明显诱因出现左侧肢体麻木、无力,伴头痛、头晕,无视物模糊,无恶心、呕吐,无耳鸣,无发热、大汗,无胸闷、胸痛。就诊于当地医院,给予药物口服治疗(具体药量不详),效果欠佳,为求进一步诊治而来我院,门诊查心电图示:窦性心动过缓心律54次/分。头颅MRI示:右顶异常信号影不除外出血,建议CT进一步检查;左额腔隙性软化灶。头颅CT示:左侧颗叶脑膜瘤,建议强化扫面。颈动脉超声示:双侧颈总动脉多发斑块形成,右侧颈总动脉内中膜不均匀增厚。经颅多普勒超声示:右侧大脑前动脉血流速度减慢。遂以“缺血性脑血管病”收入我科,患者自发病以来,精神、食欲及睡眠均正常,二便均正常。
【既往史】
既往高血压病史1年,最高达180/80mHg,规律口服“硝苯地平缓释片”等降压药物治疗,血压控制不详;否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手木及输血史;无食物及药物过敏史
【查体】
体温36.5℃，脉搏54次/分，呼吸20次/分，血压150/66mmHg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律54次/分,整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝牌未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反身射扌、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧Hoffmann征(-)、Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗,Kernig征阴性,Brudzinski阴性
【辅助检查】
头颅MRI示:右顶异常信号影不除外出血,建议CT进一步检查;左额腔隙性软化灶。头颅CT示:左侧颞叶脑膜瘤,建议强化扫面。颈动脉超声示:双侧颈总动脉多发斑块形成,右例颈总动脉内中膜不均匀增厚。经颅多普勒超声示:右側大脑前动脉血流速度减慢。头颅CT强化示:左颗脑膜瘤。
【初步诊断】
1.缺血性脑血管病;2.高血压3级;3.脑膜瘤。
【鉴别诊断】
脑栓塞患者起病急，局灶性体征在数小时或分钟内达到高峰，常有心源性栓子来源。如风心病，冠心病，心房颤动等。栓塞面积较大，头ct可鉴别。
【诊疗经过】
给予口服辛伐他汀、阿司匹林肠溶片,静点天麻素、硫辛酸、胞磷胆碱钠等药物治疗,密观病情变化。
【临床诊断】
1.缺血性脑血管病;2.高血压3级;3.脑膜瘤。
【病例分析/讨论】
根据检查结果，患者颈动脉斑块不用特殊处理，平时饮食注意低盐低脂饮食同时口服降脂类药物，在积极控制血压的同时规律口服降压药与阿司匹林活血化瘀。
病例来源：爱爱医
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