缺血性脑血管病诊治病例分析

【一般资料】
男性，61岁，农民

【主诉】
主因:头晕不适1个月入院。

【现病史】
患者缘于入院前1个月,无明显诱因出现头晕不适,天旋地转,自觉晕沉,无肢体麻木及活动障碍,无口角歪斜、流涎,无头痛,无恶心、呕吐,无饮水呛咳,无胸闷、胸痛,无腹痛、腹泻,记忆力差,多忘,睡民稍差,一般日常活动无明显景响,未诊治,医务好转,故今为进一步诊治而来我完,头颅CT示:平扫未见明显异常。遂以“缺血性脑血管病”收入院。自发病以来,患者神志清,精神一般,食欲可,睡眠稍差,大小便如常。

【既往史】
无高血压、糖尿病及冠心病病史。

【查体】
体温:36.7℃，心律:75次分，呼吸:18次/分血压150/76mmHg，发育正常,营养中等,神志清楚,精神一般,言语可,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心脏浊音界不大,心律75次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾末触及,肠呜音正常。
神经系统:意识清楚,精神一般,言语可,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,口角无偏斜,伸舌居中,四肢肌力、肌张力正常,颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。

【辅助检查】
辅助检查心电图示:窦性心律·心律75次/分;头颅CT示:平扫未见明显异常。

【初步诊断】
缺血性脑血管病

【鉴别诊断】
脑出血:脑梗塞有时颇似小量脑出血的临床表现,但括动中起病、病情进展快、高血压史常提示脑出血,CT检查可以确诊。

【诊疗经过】
送检血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质待结果回报以指导进一步临床用药;

【临床诊断】
缺血性脑血管病

【病例分析/讨论】
内科二级护理、低脂低盐饮食,给予静点胞磷胆碱钠、天麻素、银杏叶提取物等药物治疗,注意观察病情变化，平时需适当参加户外活动。

病例来源：爱爱医