【一般资料】
女性，80岁，农民
【主诉】
主因:头晕，头痛6天入院。
【现病史】
患者缘于入院前6天,无明显诱因出现头晕伴有头痛,呈持续性,白天较轻,夜间疼痛加重,无肢体活动障碍,伸舌右側偏斜,无口角歪斜、流涎,头晕,无视物模糊,无恶心、呕吐,无耳鸣,无发热、大汗,无胸闷，胸痛。未行特殊治疗,今为进一步诊治而来我院就诊;头MRI示:两側基底节、两侧丘脑点片状软化灶·两侧侧脑室旁、两侧额顶叶条片状慢性缺血性改变脑萎缩。遂以“缺血性脑血管病”收入我科。患者自发病以来,精神、食欲及睡眠均正常,大小便如常。
【既往史】
既往脑出血病史1年,遗留右侧肢体无力;否认高血压、冠心病病史,否认糖尿病病史,无肝炎结核及其他慢性传染病病史,无外伤、手木及输血史,无食物及药物过敏史。
【查体】
体温：36.5℃·脉搏74次/分,呼吸20次/分·血压148/91mmHg·发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律74次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,伸级,肌张力正常。左側肢体肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧hoffmann征(-)、Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。
【辅助检查】
辅助检查:头MRI示;两侧基底节两侧上脑点片状软化灶·两侧侧脑室旁两侧额顶叶条片状慢性缺血性改变脑萎缩;
【初步诊断】
1.脑萎缩、缺血性脑血管病;2.脑出血后遗症。
【鉴别诊断】
脑出血：患者多有高血压病史，发病急骤，多在情绪激动或者劳累后发病，出血严重者可出现双侧，瞳孔不等大，呕吐等症状，头ct可鉴别
【诊疗经过】
内科二级护理,低盐低脂低盐饮食,暂给予静点银杏叶提取物、胞磷胆碱钠、依达拉奉等药物治疗,密观病情变化。
【临床诊断】
1.脑萎缩、缺血性脑血管病;2.脑出血后遗症。
【病例分析/讨论】
患者年龄较大，目前症状应考虑跟脑供血不足，脑萎缩，脑动脉硬化有直接关系，结合入院后查头颅磁共振支持目前诊断。
病例来源：爱爱医
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