【一般资料】
男性，70岁，农民，汉族
【主诉】
言语不清、右侧肢体无力，活动不灵1天。
【现病史】
患者今日上午开始出现言语不清，伴右侧肢体活动不灵，伴头晕、恶心，复视，无肢体抽搐，无意识不清，开院后查头CT提示：脑内多发梗塞，累及脑干？脑白质疏松、脑萎缩。门诊以：脑梗塞，收住院患者，自发病以来无呼吸困难及胸闷。二便无失禁。
【既往史】
既往史：高血压病十年在家中口服施慧达一片，一天一次，血压控制良好。否认肝炎，结核等传染疾病，是无手术外伤史及药物过敏史。
【查体】
T：36.5℃，R：60次/分，R：18次/分，Bp：160/85mmHg；全身皮肤及巩膜无黄染及出血点，睑结膜无苍白，口唇无发绀，浅表淋巴结未触及；双肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音；心音钝，律齐，未及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及。神经系统查体：神清，语笨，查体合作，嗅觉粗查正常。眼睑无下垂，眼裂无缩小，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，左眼不能内收、外展，右眼内收不到位，无眼震，上方及右侧复视，角膜反射正常。额纹对称，张口下颌不偏，闭目有力，右侧鼻唇沟浅。伸舌舌尖右偏。转颈耸肩有力。右上肢肌力2级-，肌张力减退。右下肢肌力1级，肌张力减退。左侧上、下肢肌力及肌张力正常。
【辅助检查】
头CT提示：脑内多发梗塞，累及脑干？脑白质疏松、脑萎缩。
【初步诊断】
1.脑梗塞2.高血压病3.脑萎缩
【鉴别诊断】
颅内占位性病变：颅内肿瘤出现偏瘫等局灶性体征但是发展慢，颅内压增高症不太明显，ct可鉴别。
【诊疗经过】
一级护理，禁食水，静点：活血化瘀，脑细胞代谢药，胃黏膜保护药，促醒，补液及对症处理。
【临床诊断】
1.脑梗塞2.高血压病3.脑萎缩
【病例分析/讨论】
患者年龄较大，且既往有高血压病史，本次发病较急，目前给予：奥扎格雷，丹参冻干，银杏叶提取物，脑蛋白水解物，依达拉奉等药物治疗，密切观察病情变化。
病例来源：爱爱医
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