【一般资料】
患者，女，69岁，农民

【主诉】
主因意识模糊2天入院

【现病史】
患者于入院前2天无明显诱因出现意识模糊，呼之可应，不能正确回答问题、无恶心呕吐、无流涎、无口角歪斜等症状，偶有咳嗽咳痰、呛咳，无咳血等症状，在家未经特殊处理急来我院，门诊查头颅CT示：脑动脉硬化性白质脑病、右基底节区及右枕软化灶、右额叶及右基底节区钙化斑、小脑菱缩：胸部CT示：双侧支气管肺炎、右侧胸膜轻度肥厚：为行治疗门诊以“脑萎缩”收入院，患者自发病以来精神差、不能自主进食、睡眠可，二便失禁。

【既往史】
既住5年前曾患“脑出血”经治疗后遗留有左側肢体活动障碍后遗症，高血压病史5年余，血压最高达170／110mHg，一直未给药物治疗：否认糖尿病、冠心等慢性病史，否认肝炎、结核及其他传染病满史，否认外伤、手术及输血史，否认药物及其他过敏史。按时预防接种。

【查体】
T：37．8℃、P：86次／分、R：20次／分、BP：136／103mHg。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀。两肺听诊呼吸音粗，可闻及湿性啰音及哮鸣音。心界不大，心律86次／分，节律规整，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。神经系统检查：神志淡漠，言语不利，双侧瞳孔正大等圆，对光反射迟钝，口角无歪斜，双侧鼻唇沟对称，左侧肢体肌カ1级，肌张力正常存在：右侧肢体肌力II级，肌张力正常存在，病理反射未引出。

【辅助检查】
头颅CT示：脑动脉硬化性白质脑病、右基底节区及右枕软化灶、右额叶及右基底节区钙化斑、小脑菱缩

【初步诊断】
1．脑萎缩2．支气管肺炎3．脑出血后遗症4.高血压2级

【鉴别诊断】
短暂性脑缺血发作。为一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，以反复发作的短暂性失语、瘫痪或感觉障得为特点，每次发作持续数分钟，通常在1小时内完全恢复，査头CT可无明显异常。

【诊疗经过】
给子内科二级护理给予吸氧，口眼阿司匹林、阿托伐他丁等，并以菌必治、丹参冻干、奥扎格雷钠、吡拉西坦及对症药物静点，

【临床诊断】
1．脑萎缩2．支气管肺炎3．脑出血后遗症4.高血压2级

【病例分析/讨论】
根据患者症状、体征、既往史及辅助检查诊断明确，患者处于急性期，有可能继续发展出现失语、意识障碍、昏迷、继发性脑出血等心脑肺血管意外，严重者危及生命。

病例来源：爱爱医