解甘露醇罗尔斯顿菌是一种非发酵革兰阴性杆菌，属于罗尔斯顿菌属，是院内感染中比较少见的一种机会致病菌。解甘露醇罗尔斯顿菌主要生存于不同种类的水资源之中，其引起的感染常常较为严重。医院注水瓶中分离出的条件致病菌中，以解甘露醇罗尔斯顿菌最多。近年，关于脊柱外科术后感染的报道较为常见，但解甘露醇罗尔斯顿菌感染却鲜有报道。本院2020年12月22日收治1例颈椎后路单开门椎管扩大椎板成形术后解甘露醇罗尔斯顿菌感染患者，现将诊疗过程进行总结并结合文献加以分析，以提高脊柱外科医师对解甘露醇罗尔斯顿菌感染的认识及诊治水平。
病例资料及诊治
患者，女，农民，67岁，因“颈部酸困、四肢无力10余年，加重1年”，于2020年12月22日入院。患者于10余年前无明显诱因出现颈部酸困，双上肢麻木，四肢无力，未予特殊诊治。1年前症状加重，就诊于当地医院，颈椎MRI示椎管狭窄，诊断为颈椎病，建议手术治疗。患者及家属要求非手术治疗，给予口服药物、物理治疗等，疗效不佳。为求手术治疗来本院就诊，入院查体：患者扶拐步行，脊柱生理曲度存在，棘突无压痛及叩击痛，颈部屈伸及旋转时酸困，双上肢感觉减退，四肢肌张力未见明显异常，双上肢肌力3+级，双下肢肌力4-级，双手握力及灵活性降低，双侧霍夫曼征（+），双侧巴彬斯基征（-）。诊断结果：颈椎椎管狭窄症，颈椎病，高血压病2级（高危），冠状动脉钙化，右侧乳腺结节灶，左肺上叶纤维条索。以颈椎椎管狭窄症收住入院，于2020年12月29日在全身麻醉下行颈椎后路单开门椎管扩大椎板成形术，手术时间为90min，术中出血量为300mL，手术顺利，术中未发生并发症。术后在苏醒室过渡，于16:50安返病房，给予头孢呋辛钠静脉滴注、补液等治疗。当日21:00出现寒战高热，体温波动较大，最高达40.3℃，嗜睡，呼之可应，给予补液、地塞米松静脉推注、肌内注射赖氨匹林后体温逐渐降低，血压进行性下降；次日凌晨1:30体温37.7℃，血压71/46mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率98次/min，呼吸20次/min，微量泵泵入多巴胺5mL/h；凌晨2:15血压71/45mmHg，心率95次/min，静脉注射多巴胺1mL；凌晨2:58患者血压仍偏低，70/44mmHg，调整多巴胺剂量，微量泵泵入多巴胺13mL/h；凌晨3:10血压72/39mmHg，心率95次/min，呼吸21次/min，鼻导管吸氧2L/min，血氧饱和度88%，调整氧流量至5L/min，血氧饱和度无明显变化，请重症医学科会诊后于凌晨4:00转入重症医学科并给予对症支持治疗。据实验室检查结果（表1）和患者症状、体征，考虑为菌血症、感染性休克，给予抗感染（头孢哌酮舒巴坦钠、美罗培南）治疗，症状有所缓解。2021年1月5日血培养结果：需氧瓶中解甘露醇罗尔斯顿菌生长，对环丙沙星、哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星、头孢吡肟、头孢曲松敏感，根据药敏结果调整抗生素（哌拉西林/他唑巴坦）使用，患者逐渐好转；2021年1月7日转出重症监护室，继续静脉滴注敏感抗生素；2021年1月14日患者体温正常，颈部切口愈合良好，完整拆除缝线，白细胞介素-6、降钙素原和白细胞计数恢复正常（表1），出院。病例影像学资料见图1。
讨论
解甘露醇罗尔斯顿菌细胞壁中的脂多糖为其致病因子，另外，hemH基因表达产物（原卟啉亚铁螯合酶）很可能是其损伤组织细胞、参与炎性反应的致病因子。郁文燕等的研究显示，解甘露醇罗尔斯顿菌的金属蛋白酶结构与功能提示RS-MP48和RS-MP50有可能是其潜在的致病因子。解甘露醇罗尔斯顿菌感染后，患者临床表现及辅助检查结果表现不一。张杜超等报道的36例患者中，咳嗽、咳痰、呼吸困难占100%，发热占75%，静脉血白细胞计数升高占50%，C反应蛋白升高占80.6%。邵海连等报道1例贲门癌术后感染解甘露醇罗尔斯顿菌患者，术后第2天体温升高至39.2℃，白细胞计数为10.7×109/L，C反应蛋白水平为53.30mg/L，降钙素原水平高于30ng/mL。寿晓岚等报道的病例与邵海连等报道的病例相似，也表现为体温升高，白细胞计数、C反应蛋白、降钙素原升高。本研究病例术后4h即出现寒战高热，体温最高达40.3℃，血压、血氧饱和度持续下降且难以纠正，白细胞计数、C反应蛋白、降钙素原急剧升高，病情凶险。Liu等报道3例肿瘤术后患者发生解甘露醇罗尔斯顿菌感染，急性发作进展迅速，与本研究病例相似。
年老体弱、自身有各种基础疾病者易感染解甘露醇罗尔斯顿菌。邵海连等报道1例80岁女性患者术后感染解甘露醇罗尔斯顿菌。张杜超等报道36例解甘露醇罗尔斯顿菌感染的患者中，80岁以上占88.9%，合并慢性阻塞性肺病者占58.3%，合并脑血管病者占52.8%，合并糖尿病者占44.4%，合并原发性高血压者占38.9%。Zong等也报道1例慢性阻塞性肺病患者术后感染解甘露醇罗尔斯顿菌。此外，先天性胆道闭锁患儿行肝移植手术后发生的感染细菌中解甘露醇罗尔斯顿菌占11.1%，排第2位。
张杜超等报道的36例解甘露醇罗尔斯顿菌感染的患者药敏试验结果显示，对氨曲南、美罗培南、头孢哌酮、庆大霉素、哌拉西林的耐药率分别为100.0%、97.5%、95.0%、81.8%、66.7%，对复方新诺明、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星、环丙沙星、米诺环素、亚胺培南的敏感率分别为100%、100%、95%、97.5%、92.3%、87.5%、67.5%。邵海连等、寿晓岚等、徐存来等报道结果与张杜超等相似。葛玉梅等报道1例解甘露醇罗尔斯顿菌感染患者对庆大霉素、阿米卡星敏感。
综上，脊柱外科手术后解甘露醇罗尔斯顿菌感染少见，其引起的感染常常较为严重，感染死亡率为17.8%~85.0%。解甘露醇罗尔斯顿菌感染是医院获得性感染，发生感染后应立即进行环境采样，去除污染源。该病发病突然、进展迅速，及早发现给予对症支持并使用适当的抗生素治疗非常重要。当发生解甘露醇罗尔斯顿菌感染而药敏结果尚未回报时，可根据经验用药（复方新诺明、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星或环丙沙星）及时给予抗生素静脉滴注，药敏结果回报后根据药敏结果调整抗生素使用。
来源：脊柱外科杂志2021年10月第19卷第5期
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