胎母输血综合征并发镜像综合征胎儿存活病例分析-2

2 讨 论

镜像综合征( Mirror Syndrome) 是指胎儿、胎盘水肿造成母 体不同程度的水肿及血液稀释的临床综合表现，部分患者可出 现血压升高、蛋白尿以及多脏器功能损害［1］。理论上讲，凡是 能够引起胎儿水肿的疾病均可能诱发镜像综合征。胎母输血 综合征是胎儿非免疫性水肿病因之一，属孕期少见的严重合并 症，由胎母输血综合征引起的镜像综合征并救治成功的病例鲜 有报道。

2.1 镜像综合征的病因 镜像综合征最早由 O'Driscoll 在 1956 年提出［2］，又称为 Ballantyne 综合征，属产科罕见疾病，具 体发病率还缺乏共识，国内报道发病率约为 1. 5 /10000，具体 病因不明。镜像综合征主要表现为胎儿水肿、胎盘水肿、母体 水肿的“三联征”，母体水肿继发于胎儿胎盘水肿［3］，现有研究 资料提示，任何原因导致的胎儿 － 胎盘水肿都有可能导致镜像 综合征发生［1，4］。Braun 等［1］的荟萃分析报道，与镜像综合征 发病相关的因素有以下几大类: ①母儿 Ｒh 血型不合导致胎儿 免疫性水肿; ②多胎妊娠，双胎输血综合征; ③细小病毒 B19、 巨细胞病毒、科萨奇 B 病毒等感染; ④胎儿异常，Bart's 水肿、 胎儿骶尾部畸胎瘤、胎儿心脏畸形、胎盘异常( 如胎盘肿瘤) 等。本例患者系 ET 受孕，孕前已经做过感染、遗传相关疾病 的全面检查，未发现异常，系统超声检查未提示胎儿胎盘结构 异常的征象，无以上高危因素存在，最终发生镜像综合征的病 因也是临床相对少见的“胎母输血综合征”，因此当院外发现 胎儿水肿时，接诊医生未能认识到疾病的严重性和可能存在的 原发性疾病，导致了一定程度的延误。

2.2 胎母输血综合征与胎儿水肿 胎母输血是由于各种病理 原因破坏绒毛屏障，胎儿血液因脐动脉与绒毛间隙之间的压力 差进入绒毛间隙并逆流进入母体血循环，被认为是孕期普遍存 在的现象。当胎儿失血达到一定量和速度，会导致胎儿贫血、 水肿、胎动异常、胎心异常甚至死胎，即称为胎母输血综合征。 典型的胎母输血综合征“三联征”为胎动减少、胎儿水肿、NST 正弦波形。由于缺乏特异性早期表现，一旦诊断胎母输血综合 征，死胎发生率约为 12. 5% ，根据孕周等情况，须终止妊娠或 宫内输血纠正胎儿贫血、水肿。镜像综合征的母体水肿是继发 于胎儿、胎盘水肿，若适时终止妊娠或针对原发疾病治疗纠正 胎儿水肿，母体水肿表现也可以逆转［5］。而发生胎母输血综 合征的胎儿如果不能得到及时救治干预，往往会因为严重贫血 导致死胎，因此现有的国内外诸多案例报道中鲜有因胎母输血 综合征导致镜像综合征的病例。 该例患者入院时有明确的胎儿水肿、胎盘增厚、大脑中动 脉血流提示胎儿贫血。在排除了 Ｒh 溶血以及常见感染指标 后，我们考虑胎母输血综合征可能。为了进一步明确诊断，在 未常规开展 KB 试验的情况下，予以母体外周血 AFP 和 HbF: AFP 4864. 5 ng /ml、HbF 胎儿 HbF 4. 3% ，两者显著异常增高均 提示母体外周血中混合相当量的胎儿血液成份。回顾病史，值 得注意的是，该病例孕早期曾因甲状腺功能减退减口服右旋甲 状腺素片且自行停药，但是本次孕 31 周入院促甲状腺激素 ( TSH) 值为 0. 07 显著降低，虽然超声影像显示胎盘增厚并不 严重，但是也间接提示该患者存在胎盘水肿、滋养细胞增生活 跃、血人绒毛膜促性腺激素( β-hCG) 异常升高的可能。而这些 也正是镜像综合征发生的可能机制之一［6］。

2.3 镜像综合征的诊断及鉴别诊断 镜像综合征典型表现为 胎儿、胎盘、母体三联水肿。胎儿水肿通过超声检查提示胎儿 体内两处及以上异常积液，包括胸腔积液、腹腔积液、心包积液 及胎儿全身性皮肤水肿( 皮肤厚度 ＞ 5 mm) ［3］。通过胎盘病理 检查确诊胎盘水肿，通过查体明确母体水肿。本例患者胎儿超 声检查提示: 胎儿全身皮下组织水肿，最厚处位于头皮下，厚约 0. 59 cm，胸腹腔积液，胎盘增厚; 孕妇入院两天水肿显著加重， 48 小时体质量增加 6 kg; 术中见胎盘胎儿明显水肿、羊水过 多; 术后病理检查提示胎盘组织部分梗死，羊膜水肿，脐带间质 水肿，为典型的的镜像综合征患者。该患者术前根据多普勒超 声、AFP、HbF 等指标考虑胎母输血综合征导致的镜像综合征， 最终经术中术后所见、胎儿严重贫血、胎盘病理以及新生儿科 排除相关免疫性水肿和非免疫水肿常见病因后确诊。 部分镜像综合征会因为高血压、蛋白尿、水肿而容易误诊 为子痫前期。镜像综合征表现为血液稀释，出现贫血、低蛋白 血症、低红细胞比容等，超声检查示胎儿水肿、胎盘增厚，胎盘 病理示胎盘水肿。当胎儿水肿在宫内可以得到治疗时，母体的 病情可以得到缓解，妊娠可以继续，母胎妊娠结局良好。子痫 前期往往表现为血液浓缩，Hct 增高，超声检查示胎儿生长受 限［5］、胎盘较小或胎盘局限，胎盘病理检查可提示呈栓塞性改 变。子痫前期母体的病情必须在胎儿娩出后才会好转。也有 学者认为，并不能将镜像综合征与子痫前期二者截然分开，或 者只是一种特殊表现，而两者在发病机制上也的确存在部分共 性的改变( 血管生成/抗血管生成失衡) 。当镜像综合征病情 进展严重时，可发展为子痫前期。如没有及时干预，最终可导 致子痫的发生［7，8］。

2.4 镜像综合征的治疗及预后 镜像综合征的治疗主要针对 引起胎儿水肿的原因进行治疗，结合胎龄，多项病例报道表明 引起胎儿或胎盘水肿的原因得到纠正，胎儿、胎盘水肿得以改 善，母体临床表现缓解，妊娠能够继续［9］。若无法宫内治疗， 胎儿及母体疾病进展威胁到母儿安全时，需及时终止妊娠。 Donofri 等［10］认为对于心动过速引起的胎儿水肿可应用抗心律失常药物进行治疗。有文献［11］报道了剖宫产后母体临床表 现迅速改善，新生儿切除骶尾部畸胎瘤后水肿得以缓解。双胎 输血综合征或多胎妊娠引起的镜像综合征可以通过胎儿镜下 激光阻断交通血管或者选择性减胎等治疗方案。有报道细小 病毒引起胎儿水肿后并发的母体镜像综合征可以是自限性的， 当胎儿水肿缓解后，母体镜像综合征也能得到缓解［12］。 镜像综合征因合并胎儿水肿，母体结局良好，但胎儿预后 差。一旦确诊针对胎儿水肿原因进行治疗，如果病情不可控制， 应果断终止妊娠［13］。本例患者夫妻双方地中海贫血筛查均提 示阴性，但超声检查显示大脑中动脉流速增高( ＞ 2. 0 MoM) ，提 示胎儿重度贫血，是可以考虑宫内输血治疗，但是因病情进展 太快，母体出现了多器官功能衰竭表现，及时终止妊娠，新生儿 得到及时有效的治疗，母儿结局良好。

2.5 预防 孕期产前检查时一旦发现胎儿水肿，应及时寻找 病因。询问家族病史以及是否存在近亲婚配; 产科超声检查、 胎儿超声心动图检查、胎儿大脑中动脉血流检测，尽早行羊水 或脐血胎儿染色体核型检查以及染色体微阵列检查; 完善夫妻 双方血型以及地中海贫血筛查，行母体 Coombs 试验、母血 KB 试验、葡萄糖 － 6 － 磷酸脱氢酶缺乏症筛查、微小病毒 B19、梅 毒、巨细胞病毒和弓形虫感染等检查; 对于结构正常的非免疫 性胎儿水肿，还可同时检测溶酶体贮积障碍性疾病［14］，及时发 现高危因素，以达到早期识别胎母输血综合征或并发镜像综合 征的目的。 综上所述，提高临床对胎母输血综合征及镜像综合征的认 识，早期识别高危因素，积极寻找胎儿水肿的病因，判断有无宫 内治疗的时机并给予及时宫内治疗是关系母儿预后的关键。 若已丧失宫内治疗时机，积极做好围手术期准备、及时终止妊 娠可提高母儿预后结局。

参考文献略。