遗漏根管是造成根管治疗失败的原因之一，上颌第一磨牙四根管的情况多数来源于近中颊侧第二根管，而腭侧双根双管较为少见。本文报道2例腭侧双根双管的上颌第一磨牙。
1 病例报告
1.1 基本情况
病例1，患者男，29岁，2013年3月因左上后牙冷热刺激痛及夜间痛到青岛市口腔医院牙体牙髓科就诊。患者1周前曾出现自发痛和放射至颜面部疼痛。检查：左侧上颌第一磨牙近中深龋已露髓，探诊疼痛，叩诊无疼痛，冷诊疼痛，持续数十秒。X线片示：左侧上颌第一磨牙面及近中面大面积低密度影像与髓角相连，根尖区未见明显低密度影像，腭侧根根管影像模糊不清，似与二颊根对称分布（图1左）。
病例2，患者男，37岁，2013年11月因右上后牙食物嵌塞到青岛市口腔医院牙体牙髓科就诊。患者2年前曾于外院行银汞合金龋齿充填术，现部分充填体脱落。检查：右侧上颌第一磨牙面及近中处银汞充填体松动和部分脱落，探诊无疼痛，叩诊无疼痛，冷诊疼痛，持续数十秒。X线片示：右上第一磨牙面及近中面旧充填体高密度影像已经有部分与髓角相连，根尖区未见明显低密度影像，腭侧根根管影像模糊不清，似与二颊根对称分布（图2左）。
1.2 治疗
阿替卡因（必兰公司，法国）局部麻醉下开髓，去净旧充填体材料及腐质，揭除髓室顶，DG-16探针探查各处根管口，在探到近颊、远颊、腭3个根管后发现2例患者腭侧根管位置均不对应两颊根的中央，并且在髓室底暗线的偏一侧，继续向腭侧另一方向使用超声工作仪器后发现了第2个腭侧根管口。4个根管均首先使用ProtaperSX锉开通根管口，预备至15号K锉后拔髓，采用根管长度测量仪（Dentsply公司，瑞士）测量根管长度，冲洗干燥根管后，封氢氧化钙（Dentsply公司，瑞士），1周后复诊。
待无症状和根管无渗出后，Mtwo机用镍钛器械（VDW公司，德国）预备根管，25号0.6锥度主尖示尖（图1中，图2中），热凝牙胶（KaVo公司，美国）行根管充填术。术后X线片示患牙根充恰填（图1右，图2右）。术后3个月复查，患者无任何不适，X线片显示根尖区未有病变发生，治疗效果佳。
2 讨论
本文病例中在初次见到2例患者的X线片时未能找到腭侧粗大牙根的影像，在开髓及揭髓顶后，发现腭侧根管未位于颊侧两根管中间对应处，并且偏于髓室底暗线一侧，此时若贸然使用球钻易造成髓室底和侧壁的穿通，于是采用超声工作尖向已找到的腭侧一根管的对应侧寻找另一腭侧根管。
本病例的4个根管口排列近似梯形，两边分别为颊侧双根管口的连线和腭侧双根管口的连线，这就与传统的MB2根管的排列形态不一样。多数情况下髓腔开髓后见到的为Y型髓室底，本文病例出现的髓室底为近似X型。笔者在进行腭侧双根管预备时，明显感觉到预备阻力大于颊侧双根管，这可能与近远中腭根根管口的平均距离及平均夹角大于近远中颊根有关，因此在临床操作中应小心器械分离的情况。上颌第一磨牙的根管系统容易出现变异。研究表明，上颌第一磨牙近中颊根双根管的发生率为56.8%，而腭侧出现根管数目变异的情况较少见。
结合本文病例，笔者认为，在临床操作时应做到以下几点以探查腭侧可能出现的变异根管：1）仔细阅读术前X线片，传统的上颌第一磨牙腭侧根管影像较清晰，粗大并且较直，当出现腭根影像模糊不清、似与颊根对称时，应考虑腭侧变异根管的可能性。2）传统的开髓方式呈一个圆三角形，底边在两个颊根侧，顶在腭根侧，这势必就减小了腭侧的视野，在不确定解剖环境下揭除髓室顶时不建议使用球钻直接操作，以免造成髓室穿孔等并发症，应使用合适功率的超声仪器操作。3）髓室底有一条比较明显的暗线，是髓室底的固有解剖标志，一般颊侧双根分在暗线的两旁，若腭侧根出现在对应双颊根的中央时一般提示多为单根，若明显偏向近中或远中时，在对应侧有可能会出现第二腭根。4）在不确定根管数目时，应借助显微镜或者CT进行根管定位。本文提示上颌第一磨牙虽然颊侧根管变异较多，但在临床操作时也应注意腭侧根管的变异情况，避免遗漏根管导致治疗失败。
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