颈动脉粥样硬化斑块并斑块内出血可导致急性血栓形成，根据患者发病的时程，血栓形成分为急性、亚急性或慢性期。在颈动脉超声检查过程中，观察到突发血栓形成，导致狭窄以远段完全闭塞的病例实属少见。笔者报道1例颈内动脉重度狭窄患者超声检查过程中突发急性血栓形成致血管闭塞的治疗与随访的临床资料，以提高对此类病变的诊疗水平。
患者男，81岁，因“间断发作右眼视物不清1周”于2019年11月20日入住兰州大学第二医院神经外科。入院前1周患者间断反复发作右眼视物不清，曾就诊于外院，经治疗（具体不详）后症状无改善。
入院体格检查：意识清楚，语言流利，双眼活动良好，对光反射灵敏，国际标准视力表显示右眼视力0.4，左眼视力0.7。肢体肌力、肌张力正常。实验室检查示生化、血常规和凝血功能正常。既往无高血压病、糖尿病等病史。
颈动脉超声检查显示：右侧颈总动脉远段至颈内动脉（ICA）近段、颈外动脉近段探及形态不规则、回声不均匀的斑块，大小约38.4mm×5.3mm，斑块内可见低至无回声区（斑块内出血，图1a），斑块顶部纤维帽不连续，可见彩色血流信号注入；彩色血流成像显示ICA近段内径明显减小，残余内径0.7mm，原始管径6.8mm（图1b），狭窄处峰值流速580cm/s，狭窄以远峰值流速明显减低至48cm/s，血流频谱呈低阻力性改变。检查过程中，在彩色血流成像的基础上突发狭窄以远段管腔内出现低回声并伴随心律出现飘动特征，随即血流信号消失（图1c），导致ICA闭塞。超声提示：右侧ICA近段重度狭窄突发急性血栓形成致血管闭塞，即刻告知临床主诊医师，给予口服阿司匹林（100mg/d）、氢氯吡格雷（75mg/d）、阿托伐他汀（20mg/d）治疗，颈动脉超声每日随诊。
入院第2天超声显示右侧ICA近段闭塞，但中、远段管腔内血栓相对缩小，回声较前相对增强，并探及从颅内倒流的反向彩色血流信号（图1d），血流频谱呈现“单峰”形改变。头部MRI示未见明显异常。颈动脉高分辨率MRI提示右侧颈总动脉末端溃疡型斑块形成；右侧颈内动脉起始部异常信号，考虑斑块内出血。入院第3天右侧ICA血栓完全消失，能量多普勒显示管腔充盈良好，狭窄血管腔部分再通，ICA近段狭窄管腔清晰（图1e）。
DSA显示右侧ICA起始段重度狭窄（图1f）。患者于入院第6天行颈动脉内膜切除术治疗。术中自右侧颈总动脉远段至ICA近段切除长约3.8cm斑块（图1g），术中ICA管腔内未见血栓。术后第2天复查颈动脉超声显示，右侧颈总动脉、ICA及颈外动脉管腔内血流通畅（图1h）；CT血管成像示右侧颈内动脉通畅（图1i）。患者住院治疗期间临床症状无加重，亦无脑出血及新发脑梗死。术后右眼视物恢复正常。
讨论
颈动脉狭窄闭塞性病变是造成缺血性脑血管病的独立危险因素。颈动脉粥样硬化血栓形成导致大血管闭塞约占卒中25%。颈动脉血栓形成的病因包括颈动脉粥样硬化、心源性、颈动脉夹层及非动脉硬化性等，其中颈动脉粥样硬化是主要危险因素。本例患者因颈动脉粥样硬化斑块内出血和斑块顶部纤维帽破裂，导致颈动脉血栓形成，使颈内动脉在狭窄基础上突发完全性闭塞。该病例提示，当超声检测到颈动脉存在粥样硬化斑块纤维帽破裂并斑块内出血的患者，具有急性血栓形成的风险，检查过程中应引起专业医师的注意，手法尽量轻柔，避免斑块破裂出血引起血栓形成。
颈动脉急性血栓形成导致急性闭塞者，可以继发严重的脑缺血相关的神经功能损害甚至威胁生命，早期诊断和及时治疗对患者预后至关重要。目前对急性血栓的治疗方法主要包括动脉或静脉溶栓治疗、介入血管内取栓等方法。如何选择治疗方法与患者临床状态、血栓形成的时间及血管病变程度对颅内动脉血流灌注的影响。
本例患者当超声发现颈动脉急性血栓形成致血管闭塞时，及时告知临床，通过阿司匹林联合氯吡格雷“双抗血小板聚集”的治疗效果显著，颈动脉超声通过3d的动态观察，从血栓形成到消失过程，使患者在相对安全条件下实施颈动脉内膜切除术治疗，期间患者未出现明显脑缺血症状。说明超声检查方法对于颈动脉血栓早期诊断及随诊具有的独特优势，最终为临床选择颈动脉内膜切除术治疗的最佳时机，降低了血栓脱落的风险，为急性期颈动脉血栓的早期诊断和治疗提供可靠的客观信息。
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