2.讨论
对拟行颈动脉穿刺取栓治疗的病人，为避免穿刺后潜在血肿压迫气道，均需在气管插管全麻基础上进行操作。常规穿刺部位一般选择锁骨头以上3~4cm水平作为穿刺点，术者指腹以胸锁乳突肌前缘为参照，触及颈总动脉搏动并判断管腔纵向走行以确定穿刺点与方向。采用前壁穿刺技术，见动脉回血后导入导引导丝并在路图下将导引导丝置于颈内动脉内，随后置入8F股动脉鞘（市场尚无专用颈动脉鞘）。
穿刺点位置过低会造成动脉鞘与颈动脉走行接近直角从而导致鞘管打折，穿刺点过高（过于接近颈动脉分叉部位）在进行穿刺时穿刺针可能会损伤颈动脉窦；因此，若条件允许，可考虑行超声引导下颈动脉穿刺。颈动脉穿刺完成后给予全身肝素化，维持激活凝血时间在250~300s，随后根据取栓材料不同，可应用抽吸技术、支架取栓、取栓联合抽吸技术进行血管内治疗。术后对穿刺点多采用压迫方法或局部皮肤切开的血管壁缝合（本研究3例未行肝素中和），因颈动脉周围缺乏肌肉及结缔组织支撑，Cordis插塞式血管封堵系统并不适用于该部位的穿刺点压迫封堵。
ProGlide因其缝合器头端偏长，颈动脉部位血管迂曲可能无法进入足够深度从而造成缝合困难，而Starclose以及Angioseal应用于颈动脉穿刺部位的国内外报道有限，需进一步研究。NII等报道27例成功经颈动脉穿刺治疗颅内动脉瘤病例，病人均不能经常规股动脉通路完成治疗，随访显示疗效满意。而颈内动脉剥脱治疗技术也已经非常成熟，因此，对急性前循环大血管闭塞病例，在常规股动脉穿刺通路不能有效建立的情况下，经颈动脉直接穿刺可作为一种备选方法。
研究显示：发病6h内大血管急性闭塞病人，有效靶血管开通可使病人不同程度获益，合理筛选急性前循环大血管闭塞病人，治疗时间窗可扩大至24h。故对经评估（如Rapid软件分析，磁共振DWI/PWI不匹配等）存在可挽救半暗带的超窗病人，在面对复杂主动脉弓（主动脉弓扭曲、变异、重度狭窄），不能建立有效主动脉弓-颈动脉取栓通路的情况下，建立颈动脉穿刺通道并完成治疗，仍有可能增加病人获益概率。
研究显示：更大直径的取栓支架可增加取栓后靶血管有效再通率。考虑到Solitaire取栓支架的可解脱性能，在提高取栓效率的同时兼顾术中可能的补救性支架置入，且不增加病人经济负担；因此，本研究中2例病人均选取6mm直径取栓支架作为取栓首选支架，术中影像显示6mmSolitaire支架仍有较好管腔适应性能。随着相关产品的价格以及医保政策调整，选取更适合靶血管管径的支架进行补救性置入仍是合理选择。
对颈动脉穿刺部位的闭合，目前尚无统一意见，临床倾向于采用局部相对长时间压迫并加压包扎，主要因为颈动脉周围缺乏类似股动脉周围丰富的肌肉和结缔组织支撑，目前市售压迫性器材均不能有效对该穿刺点进行确切压迫止血。其次，如果将穿刺鞘相对长时间留置于颈动脉内并期望其形成局部栓子封堵穿刺点，则其导致颈动脉内形成继发血栓风险过高。因此，本研究选用局部压迫20min左右加压包扎，或行外科手术切开缝合。
而高龄病人，经颈动脉穿介入治疗后采用局部压迫是安全的。急性颅内大血管闭塞，术中发现通路复杂而不能建立常规股动脉-主动脉弓-颈动脉取栓通路的情况下，经颈动脉穿刺治疗可作为有效的备选方案。
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