讨论
寰枢椎位于颅颈交界区，寰枢椎脱位可压迫高位颈脊髓、延髓或椎动脉，严重者可能造成患者瘫痪或病死。寰枢关节脱位分为可复性寰枢关节脱位、难复性寰枢关节脱位和不可复性寰枢关节脱位。其中不可复性寰枢关节脱位因患者病史长，C1－C2前方的关节囊、肌肉和韧带逐渐挛缩形成疤痕，还往往合并C1C2骨性融合，因此临床上治疗尤为棘手。本例患者因先天游离齿状突畸形合并右侧寰枢椎侧块关节骨性融合导致不可复性寰枢椎脱位，我们采用了颌下入路松解+后路寰枢关节融合异体骨植骨手术治疗，疗效令人满意。
不可复性寰枢关节脱位的松解方法 不可复性寰枢关节脱位是指C1和C2之间有骨性连接，术前经长时间牵引、麻醉下大力量牵引和单纯软组织松解仍不能复位的寰枢关节脱位。传统手术治疗方式为后路寰椎后弓切除、椎管减压和枕颈融合术，但术后减压效果不确定，尤其当神经压迫主要来自于前方的齿状突和枢椎椎体后上部时，后路减压手术往往不能有效改善严重寰枢椎脱位后凸畸形对下位颈椎曲线和生物力学状况的不良影响，同时枕颈融合术严重影响患者枕颈部活动。有学者采用后路经寰枢椎侧块关节间植入融合器融合方式，对难复性和不可复性寰枢关节脱位患者也必须在前路充分松解的基础上才能完成。近年来的研究结果提示，通过前路寰枢椎关节松解可有效整复难复性和不可复性寰枢关节脱位，并可为脊髓减压和后路短节段固定融合提供有利条件。寰枢椎前路松解可有效恢复颈椎正常曲度和序列，可使受压迫脊髓获得有效减压。
寰枢椎前路广泛松解包括软组织和骨性融合的松解，目前常用的路径有经口咽和经颌下入路。经口咽入路是传统术式，患者经鼻插管，开口器固定口腔，纵行切开咽后壁，剥离椎前肌肉，显露C1前弓至C3上缘，虽然具有显露方便、入路直接等优点，但是其术野深在，显露范围有限，口腔菌群污染，不是一类切口，术后感染率高，严重者可能因并发败血症危及生命，而且术后患者需要长时间鼻饲和气管造口，常常出现咽后壁伤口裂开、颞下颌关节损伤、发音改变和舌水肿等并发症，对术前准备和术后护理要求过高，因此在脊柱外科广泛应用需要一定时间。经颌下入路是脊柱外科医生相对比较熟悉的手术入路，通过咽后途径直接显露寰枢椎，不经过口腔，避免了经口腔入路相关并发症;该入路为无菌切口，软组织覆盖较厚，安全性高，且利于对脑脊液漏的处理;同时该入路术前无需气管切开，从而避免了气管切开带来的创伤和相关并发症，大大缩短术后恢复周期。采用经颌下入路在分离过程中需注意保护颌下腺、面神经下颌缘支、舌下神经和喉上神经等重要结构。采用颌下入路松解时，首先需在寰椎前结节表面自中线向两侧切断挛缩的头长肌、颈长肌和前纵韧带;寰齿间隙的疤痕和粘连组织是阻碍复位的重要因素之一，需完全清理;可适当切除寰椎前结节下缘部分骨质，以电刀清理齿状突前方的软组织疤痕，以磨钻磨除骨性增生;侧块关节的处理是松解复位的关键步骤，用电刀或超薄枪钳打开关节囊，用高速磨钻去除增生骨赘和关节软骨，用刮刀和刮匙进一步清理关节面软骨，注意避免损伤椎动脉;对寰枢关节垂直向上脱位的患者需将寰椎前弓完全切除，可用锋利刮刀切断挛缩的齿状突尖韧带和翼状韧带;如果采用上述方法仍不能复位寰枢关节，则必须切除齿状突。
寰枢椎后路内固定方法 对于难复性和不可复性寰枢椎脱位，前路松解+后路寰枢椎短节段固定已成为手术治疗的标准术式，不应轻易牺牲寰枕关节和C2以下椎间关节。对寰椎可采用椎弓根螺钉固定，也可采用部分经寰椎椎弓根螺钉和侧块螺钉固定。对枢椎不但可采用椎弓根螺钉固定，还可行椎板螺钉、侧块螺钉和经寰枢侧块关节螺钉(Magerl螺钉)固定，尤其是在上颈椎和颅椎区出现骨性结构或血管变异，或者在采用常规内固定方式失败的情况下，可以采用组合式内固定技术，一侧采用椎弓根螺钉，另一侧采用关节突螺钉、椎板螺钉或侧块螺钉，可取得不错的临床疗效。
Magerl螺钉固定技术可通过有效控制寰枢椎旋转、屈伸和侧屈获得更好的生物力学稳定性，被视为寰枢椎融合术式的金标准。选用Magerl螺钉固定时，需将C2神经根及血管丛挑起，显露枢椎椎弓峡部上面及枢椎上关节面后缘，以C2下关节突和椎板交界的下缘为进针点，用磨钻开口，用手钻沿椎弓峡部纵轴钻入，正位应与椎弓峡部中轴线一致，尽量压低手钻，使其由枢椎上关节面后1/3穿出，在侧位透视时指向寰椎前弓后缘的中点。Magerl螺钉固定技术也存在一些缺点:①置入螺钉时进钉角度很大，存在损伤椎动脉的风险;②置入螺钉前要求寰枢关节达到解剖复位;③置入螺钉时手术切口相对较大;④不适用于鹅颈畸形患者。
有生物力学研究结果显示，后路寰枢椎椎弓根螺钉短节段固定具有与Magerl螺钉固定相当的三维稳定性及生物力学性能。其中寰枢椎椎弓根螺钉不穿越寰枢关节，寰椎椎弓根螺钉贯穿后弓与侧块，枢椎椎弓根螺钉贯穿侧块、椎弓根和枢椎椎体，钉道长，把持力大，为术中同时完成固定与提拉提供了可能性;该技术可以利用椎弓根万向螺钉的提拉作用在术中对寰枢关节作进一步的复位，因此在置入螺钉时不需将寰枢关节完全复位，降低了脊髓与椎动脉损伤的发生率，尤其适用于因下颈椎前凸角度代偿性增大形成鹅颈畸形而无法置入Magerl螺钉的患者。但是，采用寰椎椎弓根螺钉技术对寰椎后弓及椎弓根的骨性结构有一定要求，若后弓椎弓根移行处的直径＜4mm则不适用寰椎椎弓根螺钉。因枢椎椎动脉高跨致枢椎椎弓根直径过小者也不适用枢椎椎弓根螺钉固定。对寰椎椎弓根螺钉置入困难的患者，可选用部分经椎弓根螺钉和侧块螺钉。部分经椎弓根螺钉螺纹的上面和内、外侧均被寰椎后弓包绕，但螺钉螺纹突破寰椎后弓下缘而裸露;寰椎侧块螺钉仅前方被侧块骨质所包裹，在后弓下方处螺纹的上、下面和内、外侧均裸露。有生物力学研究结果表明，上述3种螺钉固定方式中寰椎椎弓根螺钉固定的抗拔除力强度最大，单皮质固定即可以达到寰椎侧块螺钉双皮质固定的效果。
枢椎螺钉固定的方法有椎弓根螺钉、椎板螺钉和侧块螺钉3种，其区别也主要在于进钉点和螺钉路径。枢椎椎弓根螺钉经脊柱前、中、后3柱固定，与寰椎构成钉棒或钉板固定时可产生较大的提拉复位力量;枢椎椎板螺钉和侧块螺钉只固定于脊柱后柱，与寰椎构成钉棒或钉板连接时难以形成较大的提拉复位力量，因此只适用于可复性寰枢椎脱位或经前路松解和颅骨牵引寰枢关节已获得解剖复位的患者。
目前有部分学者采用经口咽入路一期松解+前路钢板固定植骨融合术和内镜辅助经颈前路松解后路内固定治疗不可复性和难复性寰枢关节脱位，经过长期随访，均取得了良好的效果。这为我们治疗难复性和不可复性寰枢关节脱位提供了很好的思路，但这两种手术方式难度大、并发症多且学习曲线长，短时间内还难以得到广泛应用。因此，前路松解+后路短节段固定仍是目前治疗不可复性和难复性寰枢关节脱位的主要方法，并可获得较好的效果。
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