临床资料
患者，孕产妇，39岁，因摔伤致“右髋关节疼痛、活动受限1个月”于我院就诊。病史：产后1周，约1个月前不慎摔倒，髋部着地后即感右髋部疼痛，活动受限，不能站立及行走。当时因怀孕未就诊治疗。产后在我院行X线示右股骨颈陈旧性骨折。入院查体：体重56kg，身高159cm。双上肢未见明显畸形且各关节活动可，肌力未见异常，末梢血运、感觉可。右下肢外旋、短缩畸形，髋关节无明显红肿，髋关节前外侧压痛，未触及明显骨擦感，纵向叩击痛阳性，下肢皮肤感觉正常，末梢血运好。入院诊断：右侧股骨颈陈旧性骨折。随后行骨盆正位X线片（图1a）及右髋关节CT检查，结果显示右股骨颈陈旧性骨折（GardenⅣ型），关节间隙增大，股骨头明显骨质减少。MRI示股骨头、颈、转子骨髓水肿。检验结果示25－羟基维生素D：7．54（缺乏：＜20；不足：20～30；充足：30～100）。血沉：41mm／h。超敏C－反应蛋白：10．5mg／L。骨折1个月后，在全身麻醉下行右侧髋关节置换术。患者左侧卧位，在麻醉成功后行右侧全髋关节置换术，术中股骨头可见骨质疏松、缺损明显（图1b，1c）。术后根据内分泌科医生会诊建议，给予碳酸钙D3咀嚼片（山东威高药业，中国）500mg，每天1次；骨化三醇胶丸（上海罗氏公司，德国）0．25μg，每天1次；共服药6个月。术后3、6个月双侧髋关节X线片均示假体位置好，股骨转子骨质密度略增加（图1d，1e）。患者无跛行，步态正常。右侧髋关节可完全伸展，屈曲95°，外旋30°，内旋20°，外展30°，内收20°。
讨论
髋部一过性骨质疏松症病因不明，于1959年由Curtiss和Kincaid首次报道，将该病定义为妊娠期一过性骨质疏松症。妊娠期一过性骨质疏松症可导致骨折，多为是脊柱骨折，髋关节骨折较为少见。妊娠期一过性骨质疏松症诊断主要依据：（1）发生在妊娠末3个月。（2）表现为髋部疼痛及活动受限。（3）X线检查可见明显的单侧或双侧髋部骨质密度减低，同时可见髋部骨折，MRIT1加权像示骨髓信号强度减弱，而T2加权像示信号强度增加。（4）与骨质疏松相关的生化指标，如红细胞沉降率增快和尿羟脯氨酸酶水平升高。（5）骨密度低于2．5SD。妊娠期一过性骨质疏松症一般发生在妊娠末3个月，并在产后2个月内骨密度逐渐恢复正常；该症可以在第二次妊娠时复发。髋关节疼痛一般从发病起逐渐加重，并且局限在转子区、腹股沟和大腿前部。髋关节主动及被动活动范围基本正常，但过度运动时也会使疼痛加剧。妊娠期骨质疏松的相关检验和检查至关重要，检验可见红细胞沉降率增快和尿羟脯氨酸水平升高，但妊娠同样会导致血沉和尿羟脯氨酸水平升高，因此这两项结果对于一过性骨质疏松症的诊断不具备特异性。血钙、血磷、碱性磷酸酶等指标的异常也对该病的诊断有一定意义。妊娠早期，母体通过代偿功能，骨量不会明显减少，但在妊娠后期随着钙需求量的进一步增加，会发生骨质疏松，直到发病3～6周后才出现X线变化，呈现出骨量减少的征象。核素骨扫描显示整个股骨头至干骺端核素摄取率增加；骨髓在MRIT1加权像呈低信号，在T2加权像呈高信号。对于妊娠期骨质疏松症，考虑放射线及核素扫描对胎儿可能造成一定影响，因此，MRI通常是首选的影像学检查。DellaMar-tina等认为超声骨密度检测对于孕妇安全可靠、无辐射，而常用的为单光子、双光子、双能X线、定量骨CT等检测方法。目前双能X线是检测骨密度的金标准，其采用的X线计量很低，只有0．3～0．5mA，同时又采取了完善的屏蔽措施，安全性良好，可以近程操作使用，但常用检测部位为股骨颈或腰椎椎体，同时也是胎儿在盆腔所处，所以检测过程中可能对胎儿造成不良影响。因此患者及家属通常不同意进行检测，同时存在一定医疗风险。对于此例患者，因患者已生产，不存在这些方面影响。我院无超声骨密度检测设备，无法行该项检查，但建议有条件的医疗单位，在妊娠过程中定期行超声骨密度监测，可以评估孕妇发生骨质疏松的风险，并且为治疗提供指导依据。
目前，引起妊娠末期骨质疏松症的原因尚不明确，但已经提出各种假说，包括创伤、病毒、炎症、神经系统、代谢及关节炎等，总之可能与钙需求增加、钙摄入不足、孕期多种激素综合作用有关。妊娠期一过性骨质疏松症是一种自限性疾病，患者症状一般在产后3～6个月恢复正常。因此，在无病理性骨折的情况下，考虑患者处于孕期，且产后可自愈，故一般无需治疗；但在持续无保护的负重或外伤时，可能引起髋部骨折，骨折后积极治疗一般会取得较好的治疗效果。Lidder等报道1例妊娠期一过性骨质疏松症致双侧股骨颈骨折患者，经过手术治疗后骨折痊愈。Emami等报道1例36岁女性，妊娠期一过性骨质疏松症致股骨颈骨折，考虑患者骨质疏松病程长（6个月），股骨颈局部严重骨质吸收，因此行人工半髋关节置换术，术后患者功能恢复可。因此，对于合并骨折的妊娠期一过性骨质疏松症患者，应根据情况采取合适的手术治疗。对于手术时机，考虑到手术及麻醉等对胎儿的潜在不良影响，多数以胎儿分娩后进行手术治疗为宜，分娩后最佳手术时间尚无明确定论，应根据产妇具体情况而定。如果孕妇经评估不适合手术，可在牵引等辅助治疗下，增加钙剂与维生素D摄入，待适合手术后尽早进行手术。
股骨颈骨折治疗方案主要有保守、内固定手术、关节置换手术等。保守治疗适用于GardenⅠ、Ⅱ型骨折及不能耐受手术的患者，具有经济、无手术相关风险等优势，但保守治疗需长期卧床，易继发褥疮、坠积性肺炎、深静脉血栓形成等并发症，继而影响骨折愈合及患者生活质量，目前不推荐。内固定手术一般适用于年龄在65岁以下的患者，可以保留髋关节，但有骨折不愈合、继发股骨头坏死的可能，继而需要二期行关节置换手术，增加患者经济负担。髋关节置换手术一般适用于年龄65岁以上患者，该手术方式恢复快，术后即可负重行走，但有髋关节假体松动、假体周围骨折等相关并发症。选择何种治疗方案，应根据患者自身情况，因人而异。本例患者受伤时为孕35周，当时未就诊治疗，患肢继续行走负重，造成骨质缺损。待生产后，在本院检查，患者股骨颈骨折为GardenⅣ型，移位明显，建议行手术治疗。另外，考虑到患者股骨颈、股骨头骨质严重疏松，骨质缺损明显，内固定的把持力不够，骨折愈合概率不大，内固定失败率高，结合患者意愿，采用髋关节置换术。因此，认为对继发于妊娠期骨质疏松的移位型骨折应采取手术治疗。
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