妊娠期一过性骨质疏松症，其发病机制不明，早期表现为髋部疼痛，部分患者有活动受限，骨折">股骨颈骨折是其严重并发症。本文介绍1例妊娠期无创伤性单侧股骨颈头下型骨折病例。

临床资料

一般资料    患者，女，41岁，右髋疼痛20d，加重伴活动障碍4d。病史：20d前无诱因出现右髋疼痛，呈轻微胀痛，可行走，就诊当地医院，因孕妇，未行相关透视检查，经保守治疗疼痛未见缓解。4d前（孕38周）剖宫产下4.2kg健康男婴，右髋疼痛剧烈，伴行走功能严重受限，右髋关节X线片提示股骨颈骨折。无其他特殊病史。查体：身高165cm，体重60kg，BMI22.03kg/m2。右髋部稍肿胀，未见淤青，腹股沟中点深压痛，右下肢外旋畸形短缩约1cm、纵向叩击痛阳性、活动度因护痛未查。行双髋X线片及CT检查，结果示右侧股骨颈骨折（头下型，GardenIV）。MRI检查示右侧股骨颈骨折，双侧股骨上段骨髓水肿。核素扫描见右侧股骨头密度增高伴放射性分布，考虑股骨头坏死可能。腰椎骨密度正常，右髋骨密度-2.4低于同龄人-2.0。髋部QCT结果T值-1~-2.5，考虑低骨量。血清25-OH-D3稍有下降，余检查无异常。

治疗方法    选择右侧人工全髋关节置换术，取右侧卧位，常规消毒、铺巾，后外侧入路逐层切开暴露，见股骨颈骨折移位明显，取出股骨头见断端骨质严重疏松，保留股骨矩1.0cm截骨，清理髋臼，锉磨髋臼至点状渗血，于前倾15°、外展40°~45°打压安放生物型臼杯，对于合并骨质疏松，辅助置入松质骨螺钉增加臼杯初始稳定性，测试髋臼稳定后安放内衬。内收内旋下肢，股骨侧开口，股骨扩髓，试模，安装股骨柄，安放合适股骨头复位髋关节。

结果

术后第1d扶拐部分负重，术区一期愈合，无深静脉血栓、神经血管损伤，术后1个月完全负重，末次随访VAS评分0分，Harris评分94分，双下肢等长。影像学检查示右髋人工假体位置良好，未见假体松动、下沉、骨溶解。

讨论

妊娠期一过性骨质疏松症最早由国外Curtiss和Kincaid首次在1959年报道，一般发生在妊娠末3个月，在产后2个月内骨密度逐渐恢复正常，可在第二次妊娠时复发。早期因腹股沟区疼痛就诊产科，被误诊为耻骨联合功能障碍，误诊与多个因素相关，患者无外伤史，孕期骨盆疼痛普遍存在，未能引起首诊医生重视；孕期行X线片检查有辐射。妊娠期一过性骨质疏松症诊断依据：①表现髋部疼痛及活动受限；②发生在妊娠末3个月；③X线片见髋部骨折；MRIT1加权象骨髓信号减低，T2加权象示信号强度增加；④骨密度T值<-2.5。妊娠期考虑射线及核素扫描可能对胎儿造成影响，MRI是首选的影像学检查方法，DellaMartina等认为超声骨密度安全可靠且无辐射，行超声骨密度检查也可考虑。目前，妊娠期骨质疏松症原因尚不明确，危险因素有营养不良、钙摄入量不足、骨质疏松家族史等，已被提出的其他假设，包括激素水平、化学、遗传、病毒和神经血管理论。最常见机制是微血管损伤导致组织缺血，进一步引起骨髓水肿。结合本病例，患者为教师职业，自诉整个孕期与阳光接触较少，这可能增加骨质流失的严重程度。

关于治疗，Baki等报道1例缺乏维生素D导致骨软化引起双侧股骨颈骨折，行双侧内固定，术后予维生素D及钙片治疗，随访6个月骨折完全愈合。螺内钉内固定治疗是一种重要方式，随访未见股骨头坏死征象。但Csotye等报道行螺钉内固定，随访6周，出现髋部骨折及螺钉移位，股骨头坏死早期表现，后行双侧全髋关节置换。Emami等报道1例双侧股骨颈头下型骨折时间长，股骨颈局部骨质吸收严重，行双侧半髋关节置换，术后恢复可。年轻患者骨合成旺盛，行内固定似乎可取，但由于诊断晚，骨折移位明显和潜在的骨质疏松症，又是矛盾的，全髋关节置换是治疗的终点。Hiroaki等报道1例妊娠期发生原发性甲状旁腺功能亢进合并骨折患者，建议分娩后立即行甲状腺手术，后再行骨科手术。妊娠期一过性骨质疏松症导致股骨颈骨折多发生在20~50岁，早期的误诊易导致骨折移位变复杂，妊娠期股骨颈骨折行内固定还是关节置换治疗，目前尚无相关指南。术前完善相关检查，明确诊断，进行个体化治疗，最好的治疗方式是预防，补足维生素D、适量阳光浴、减轻负重及必要时助行器辅助。早期明确诊断是避免妊娠期一过性骨质疏松症导致股骨颈骨折的关键。妊娠期骨质疏松症罕见，对持续存在腹股沟区疼痛伴活动受限的患者，最好行MRI及骨密度检查。通过本病例强调建立对妊娠期盆腔疼痛管理的产科指南是极其重要的，以提高我国卫生专业人员的意识。