1.病例介绍
患者，女，94岁，体重65kg，因“摔伤致左下肢活动障碍10+h”于2019年3月23日入四川大学华西医院。患者既往有高血压病史20+年，平素服用厄贝沙坦（150mg/d，顿服），未规律监测血压；有糖尿病">2型糖尿病病史20+年，服用格列喹酮片（30mg/d，早餐前顿服）、二甲双胍（1.0g/次，3次/d）控制血糖，未规律监测；既往有慢性心功能不全病史，步行1层楼即感胸闷、气促，心功能Ⅲ～Ⅳ级，未进行专科检查，间断服用稳心颗粒，未使用抗凝药物；有重度骨质疏松病史，否认吸烟、饮酒史。
入院体格检查（查体）：神志清楚，双上肢、右下肢活动自如，左下肢大腿肿胀，无明显出血、瘀斑，足背动脉搏动可，左下肢可在平面稍行运动。术前检查白细胞计数10.04×109/L，空腹血糖13.77mmol/L，糖化血红蛋白9%，甘油三脂3.91mmol/L，脑钠肽及肌钙蛋白-T轻度升高，肝肾功能、电解质、凝血功能均未见异常。胸部X线正位片示：双肺纹理增多，散在慢性炎症可能，心影增大，主动脉钙化。心电图示：心房颤动（房颤）。未行心脏彩色多普勒超声（彩超）检查。双下肢彩超：双下肢静脉未见血栓。美国麻醉医师协会分级ⅢE级。
患者入院后急诊全身麻醉下行左股骨转子间骨折闭合复位防旋股骨近端髓内钉内固定术，入手术室无创血压165/90mmHg（1mmHg=0.133kPa），在全身麻醉下行喉罩置入，麻醉诱导予以依托咪酯4mg、舒芬太尼20μg、顺式阿曲库铵10mg，麻醉维持予以4%地氟烷+盐酸瑞芬太尼0.1μg/（kg·min），术中有创血压波动于102～181/41～100mmHg，血氧饱和度波动于92%～100%，手术时长70min，术后以0.5%罗哌卡因10mL切口镇痛。患者术中入量700mL，出量300mL，术后5min后清醒予以拔除喉罩，送入恢复室，血压波动于128～148/51～73mmHg，观察1h无异常送回病房，出恢复室改良麻醉恢复（Aldrete）评分10分。患者入病房后血压波动于122～155/50～78mmHg（图1）。
术后第2日，患者出现胡言乱语，生命体征平稳，主管医生考虑术后谵妄，查体患者不配合，左下肢可在平面稍运动，联系转入老年科进一步治疗。老年科查体：体温36.6℃，心率71次/min，心律不齐，血压147/60mmHg，呈嗜睡状态，查体配合欠佳，左上肢未见活动。术后第3日患者意识清晰，查体左上肢肌力0级，左下肢肌力无法测及，脑膜刺激征阴性；白天安静休息，夜间胡言乱语，烦躁不安，症状反复发作。
术后第3日（2019-03-25）头颅MRI（图2a）示：①脑干新发脑梗死灶；②双侧额顶叶、双侧基底节区多发缺血灶；③脑萎缩，明显脑白质脱髓鞘改变；④双侧上颌窦少许炎症改变；⑤液体衰减反转恢复序列上右侧侧裂池见结节状高信号影、伪影，必要时结合CT血管造影术除外血管病变。双下肢彩超：双侧部分小腿肌间静脉血栓。结合症状、体征及辅助检查，诊断为脑干新梗死、肺部感染、谵妄状态等，予以肠内营养、低分子肝素抗凝、抗感染、控制血糖、补液、维持内环境稳定等对症支持治疗。术后第17日（2019-04-08）头颅CT（图2b）示脑干低密度影。术后第27日（2019-04-18）患者无胡言乱语，意识清楚，双肺无干湿啰音，左上肢肌力0级，予以出院。患者术后血压及入院后血糖变化情况见图3、4。
出院后继续予以抗凝、控制血压、血糖等治疗。出院后30d随访患者，情况较出院无明显变化。
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