阴道分娩后胎盘滞留6天，寒颤伴发热3天病例分析-1

1病历摘要

患者，39岁，因阴道分娩后胎盘滞留6天，寒颤伴发热3天，心慌气促半天，于2020年7月28日急诊转入四川大学华西第二医院妇产科。患者于2020年7月22日于外院足月孕阴道分娩壹男活婴，胎儿娩出后35分钟胎盘无剥离征象，阴道流血少，遂行人工剥离胎盘术，发现胎盘大部分与子宫壁致密粘连，人工剥离困难，仅剥离出胎盘组织约100g。产后2小时25分钟突然出现大量阴道流血，量约900ml，遂予宫腔球囊压迫止血，输注红细胞悬液8.5U，并予促宫缩、头孢呋辛联合奥硝唑预防感染等治疗，估计产后24小时出血量共约1950ml。产后3天患者开始出现寒颤后发热，体温波动于38.0℃～39.2℃，予布洛芬缓释胶囊口服及物理降温，体温无明显下降;遂取出宫腔压迫球囊，阴道少量暗红色流血，无异味。患者仍有间断寒颤，持续发热，血常规示:WBC13.9×109/L，N81.0%，Hb83g/L，PLT83.4×109/L。产后5天(入院前1天)更换抗生素为头孢曲松钠联合奥硝唑抗感染治疗，体温仍不下降。入院前半天开始出现心慌、气短、呼吸略困难等症状，急诊转入华西第二医院妇产科ICU病房。患者既往内外科病史无特殊。14年前足月孕阴道分娩壹女活婴，产时、产后无特殊。3年前于孕中期因“死胎”行引产术，过程顺利。曾行3次人工流产术，均顺利。

入院后查体:T37.6℃，P110/min，Ｒ45/min，BP122/71mmHg;急性病容，贫血貌;心脏听诊未闻及明显异常;双肺呼吸音粗、未闻及干湿啰音。专科情况:宫底位于脐上二横指，轻压痛;严格消毒后阴道窥器检查:阴道通畅，子宫颈光滑，少量暗红色血液，有异味，未见组织嵌顿。入院当天行辅助检查:①腹部增强CT检查示:子宫大小约12.2cm×19.6cm×15.9cm;宫底偏左肌层变薄、欠连续，最薄处约0.2cm，左侧宫旁及左侧宫壁血管明显增多增粗;宫腔上段软组织密度影，大小约8.2cm×11.6cm×9.3cm，与子宫肌层分界不清，增强扫描呈不均匀明显强化;宫腔下段见絮状密度影，其内见较多气泡。②阴道彩超检查示:子宫前后径9.4cm，宫腔内查见大小约10.1cm×7.2cm×9.1cm不均质稍强回声，部分与子宫后壁肌壁分界欠清，内探及血流信号，肌层回声均匀，未探及异常血流信号;子宫颈管内查见网絮状稍强回声，未探及明显血流信号;双侧附件区未见确切占位;盆腔未见明显积液。③血常规示:WBC12.1×109/L，N85%，Hb80g/L，C反应蛋白(CＲP)141.3mg/L，降钙素原(PCT)0.2ng/ml。④血人绒毛膜促性腺激素(β-hCG)4399.6U/L。初步诊断:产褥感染;胎盘滞留(植入或粘连?);产后出血;失血性中度贫血;足月孕阴道分娩后。

入院后继续予头孢曲松钠(2g，每24小时静脉滴注)抗感染、缩宫素(20U，每24小时静脉滴注)促宫缩等治疗。入院当天下午患者突发寒颤，体温波动于38.1℃～40.0℃，BP106/85mmHg，P135/min，Ｒ53/min，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿啰音。立即持续吸氧、补液、补钾、口服布洛芬混悬液及物理降温、异丙嗪25mg肌内注射等，完善血培养及宫腔分泌物培养，抗生素升级为美罗培南(1g，每8小时静脉滴注)，经上述处理后患者寒战明显缓解，心率和呼吸趋于平稳。但患者仍反复寒颤、高热，入院后第2天实验室检查示:血常规:WBC8.9×109/L，N82.9%，Hb69g/L，PLT156×109/L;凝血功能:凝血酶原时间(PT)13.0秒，活化部分凝血活酶时间(APTT)29.5秒，纤维蛋白原(Fg)93mg/dl;肝功能:白蛋白(Alb)22.7g/L，丙氨酸转移酶(ALT)13U/L，天门冬氨酸转移酶(AST)18U/L，总胆红素(TBIL)2.7μmol/L;肾功能:肌酐(Cr)40μmol/L，尿素氮(UN)0.83mmol/L;N端脑利钠肽2380.00pg/ml;PCT0.21ng/ml。予红细胞悬液3U及白蛋白20g输注，美罗培南(1g，每8小时静脉滴注)联合万古霉素(100万U，每12小时静脉滴注)抗感染，地塞米松(5mg，静脉滴注)减少毒素释放，米非司酮(25mg，每12小时口服)促进胎盘绒毛变性坏死，并对症治疗，维持水电解质平衡。入院后第3天，宫腔分泌物培养结果回示:大肠埃希菌阳性;复查β-hCG2995.7U/L。药敏结果示:美罗培南敏感，KB定量28mm;哌拉西林钠他唑巴坦钠敏感，MIC定量≤4.0μg/ml。根据药敏结果调整抗生素为哌拉西林钠他唑巴坦钠(4.5g，每8小时静脉滴注)联合万古霉素(100万U，每12小时静脉滴注)。入院后第6天(产后12天)，患者仍然反复高热，最高39.8℃，双肺呼吸音稍粗，腹软，中下腹轻压痛，无反跳痛，宫底平脐，阴道流血少。复查血常规:WBC11.4×109/L，N85.0%，Hb91g/L，PLT235×109/L;肝功能:Alb25.9g/L，AST29U/L，ALT20U/L，TBIL3.1μmol/L;肾功能:Cr70μmol/L，UN3.56mmol/L;电解质:总钙1.93mmol/L，钾3.53mmol/L，总镁0.90mmol/L，钠136.4mmol/L;PCT0.26ng/ml。患者病情危重，考虑胎盘滞留伴感染，入院后经积极抗感染治疗后体温高峰无明显下降，特提请多科讨论决定下一步治疗方案。