第一次MDT

1.治疗目标：达到NED状态；

2.治疗策略：转化治疗；

3.请北京大学肿瘤医院会诊。

2019.6.21（直肠癌术后3周）始，在大连大学附属新华医院行转化治疗，mFOLFOX6 1周期、mFOLFOX6+Bev 2周期。

2019-07-19暂停转化治疗，肝S4病灶疗效评价为PR。患者去北京大学肿瘤医院会诊。

病理会诊报告：(直肠)中分化腺癌，浸透浆膜层；可见脉管癌栓及神经侵犯；送检淋巴结可见癌转移(4/20)，可见被膜外侵犯；免疫组化：P53(弱+10%)，Ki67(+90%)，S-100(神经+)，CD31(+)，MSH2(+)，MSH6(+)，MLH1(+)，PMS2(+)，EGFR(2+)，TS(灶状+)，D2-40(脉管+)。

2019-07-25北肿腹部MRI示：肝S4结节大小约10mm，倾向转移，肝门淋巴结增大，追查；肝S7血管瘤。

肝胆外一科会诊意见：1.肝S4病灶较前缩小，原约17mm，现约10mm，预判可以R0切除；2.因肝S4病灶已缩小，继续转化治疗存在病灶消失的可能性，故建议停转化治疗，待Bev停药时间满6周后手术治疗；3.术前行肝脏EOB-MRI+DWI、肝脏超声造影确认肝脏病灶；4.术前检测原发肿瘤组织标本和血液标本ctDNA作为与术后血液ctDNA检测比较的基线。 

2019-09-04(停用Bev6周) 北肿 CEA 0.977ng/ml、CA199 3.98U/ml、CA724 2.26U/ml。

2019-09-05 北肿CT胸部平扫示：双肺未见结节或实变影纵隔、双肺门、锁骨上区未见明显肿大淋巴结。双侧胸膜未见异常征象。

2019-09-05 北肿腹部超声示：肝S4肝中静脉旁可见低回声结节，大小约12x9mm，边界欠清，肝门处可见多发小淋巴结，性质待定。

2019-09-08 北肿ctDNA检测：切除的原发肿瘤组织标本与对应的血液标本进行二代测序，检测肿瘤组织中642个基因是否存在突变。重点对血液中肝转移常见基因KRAS、APC、BRAF、SMAD3、KMT2B、EGFR、ERBB2、NRAS、PIK3CA、TP53相关的突变、插入、缺失、融合和扩增进行精准检测。在基线采用组织和血液来进行大panel检测可以准确评估基线TMB。

2019-09-10 北肿CT腹+盆腔增强示：肝S4稍低密度结节较前缩小，原约13x9mm，现约5mm。S7血管瘤同前，仍约7mm。

2019-09-11 北肿MR肝脏EOB-MRI+DWI示：肝S4稍长T2信号小结节较前缩小，现约7mm，DWI高信号较前减低，边缘轻度强化，肝胆特异呈低信号。肝门区淋巴结同前，短径约12x11mm。肝S7血管瘤同前。胆囊、脾、胰腺双肾及双肾上腺未见异常信号。未见腹水。转化治疗7周后肝脏EOB-MRI+DWI(图3、4)。

图3

图4

2019-09-12 北肿肝脏超声造影示：第1次经静脉团注法注射声诺维(SonoVue)，动脉期可见肝S4肝中静脉旁病灶轻度环状强化，实质期廓清呈低增强，病灶大小约10x9mm，考虑转移灶治疗后改变。第2次经静脉团注法注射SonoVue，肝S7近膈病灶动脉期由周边向中心逐渐强化，实质期呈高增化，病灶大小约15x9mm，考虑血管瘤。

第二次MDT

1.转化治疗反应：PR，转化成功；

2.肝脏EOB-MRI+DWI和肝脏超声造影均确认为肝S4单发病灶较前缩小，原约17mm，现约7mm，可以R0切除，达到NED；

3.末次转化治疗时间为2019-07-19，现Bev停药时间满6周可行手术治疗；

4.术中超声检查肝脏；

5.在肝转移灶切除术后1周、12周、24周或48周纵向检测血液ctDNA，将术后血液TMB与术前原发灶组织基线TMB、术前血液TMB进行比较，评估肝转移灶根治术前后TMB变化，动态监测潜在可切除CRLM综合治疗效果和预后。

肝转移手术

2019.09.18 北肿肝胆外一科邢宝才教授团队在全麻下行肝部分切除(IV段)、肝门淋巴结清扫、胆囊切除术。

术中情况：

探查腹腔，未见腹水。肝脏呈化疗后蓝肝改变。术中超声检查确认转移瘤位于左肝S4。阻断第一肝门，以PMOD沿预定切除线分离肝实质，完整切除肿瘤，解剖肝十二指肠韧带，清除所属淋巴脂肪组织，显露肝动脉、门静脉及胆总管使之骨骼化。

图片5.手术

图6.术中超声

图7.手术

图8.手术标本