成人下颌偏斜伴颞下颌关节紊乱病的正畸临床治疗分析

2022.2.09

王辉

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1.病例资料

1.1一般资料

患者，女，18岁，汉族，2013年7月因“咬合不佳”就诊于江苏省口腔医院正畸科，否认重大系统性疾病。

1.2临床检查

口外检查：骨性Ⅲ类，下颌前突，上颌后缩，软组织侧貌为凹面型，颜面部不对称，下颌左偏，开口型偏向左下，张口度约3指，双侧颞下颌关节触及弹响，颞下颌关节疼痛不适。

口内检查：上下中切牙对刃，左侧侧切牙、尖牙、第一前磨牙反牙合，左上颌牙弓塌陷。牙合平面左高右低，上颌侧切牙为畸形过小牙，下牙列中线左偏1mm。磨牙中性关系，下前牙拥挤Ⅰ度（见图1～2）。

图1 治疗前的面相，口内牙合相及全景侧位和CT后前位片

图2 治疗前模型

其他辅助检查：前牙Bolton值85.6%，全牙96.3%。头影测量提示：轻度的骨性Ⅲ类错牙合畸形，上颌相对后缩，上前牙直立，下颌切牙舌倾。关节MRI提示：双侧颞下颌关节盘不可复性前移位（见图3）。CT后前位片显示轻度骨性下颌偏斜，下颌左偏（见图1）。

图3 治疗前闭口位及张口位的关节MRI。A治疗前闭口位MRI（右侧）；B治疗前开口位MRI（右侧）；C治疗前闭口位MRI（左侧）；D治疗前开口位MRI（左侧）

1.3诊断

①骨性Ⅲ类错牙合畸形；②下颌左偏；③颞下颌关节紊乱病

2.治疗

2.1治疗方案

方案①正畸－正颌联合治疗；方案②掩饰性治疗：双期矫治。Ⅰ期上颌平面牙合垫式矫治器去程序化治疗。Ⅱ期固定矫治继续试行掩饰性治疗。告知患者相关风险，患者知情同意，选择方案②试行掩饰性矫治。

2.2治疗过程

2.2.1Ⅰ期治疗

上颌平面牙合垫式矫治器去程序化治疗，左上前牙区双曲舌簧推左侧前牙唇向，解决左上前牙弓塌陷的问题，纠正左前牙反牙合，调整牙弓的对称性（见图4A～B），嘱患者24h戴用。在戴用上颌平面牙合垫6个月后，颞下颌关节疼痛症状减轻，弹响基本消失，下颌去程序化完成，牙合干扰去除。

图4 上颌平面牙合垫去程序化治疗及固定矫治的口内照。A：上颌平面牙合垫去程序化治疗；B：双曲舌簧推左上前牙唇向；C：固定矫治

2.2.2Ⅱ期固定矫治

拔除左下中切牙，开始固定矫治。使用0.56mm×0.71mm（即0.022英寸×0.028英寸）标准转矩的DAMONQ自锁托槽（Ormco公司，美国）起始弓丝为0.36mm（即0.014英寸）镍钛圆丝，序列换至0.43mm×0.64mm（0.017英寸×0.022英寸）不锈钢方丝和0.46mm×0.64mm（即0.018英寸×0.025英寸）不锈钢方丝，排齐整平牙列（见图4C）。

固定矫治第3个月，上颌辅助横腭杆扩大上牙弓。固定矫治后期以下颌舌弓调整下颌牙弓对称性。全程治疗中皆佩戴头帽颏兜，辅助配合Ⅲ类牵引（7.9mm，美国AO公司），舌肌训练。固定矫治12个月时，关节弹响与疼痛完全消失。2.3矫治结果牙齿排列整齐，左侧前牙反牙合解除，牙弓基本对称，前牙开牙合纠正，覆牙合覆盖正常。咬合关系良好（见图5～6）。颞下颌关节症状消失。术后头影测量提示ANB角增大，Z角减小，侧貌稍有改善（表1）。Bolton值：前牙76.3%，全牙90.5%。后牙咬合关系良好。患者对治疗结果表示满意，两年复查，牙齿无复发，颞下颌关节无弹响和疼痛。