前交叉韧带（ACL）断裂和半月板损伤是膝关节常见的运动损伤。桶柄样撕裂（BHT）是半月板的大型撕裂，常常由纵裂发展而来，起自半月板后角附着点或后体部，向前方延伸至前体部区域，撕裂部分常常发生位移至股骨髁间窝。BHT的发生率在9%~24%，以内侧半月板受累多见。半月板与ACL均是维持膝关节稳定性的重要结构，但ACL断裂和半月板BHT常合并存在。文献报道，39%~48%的BHT常合并ACL断裂。ACL断裂后，半月板后角成为唯一能限制胫骨前移的结构，两侧半月板后角因此必须承受超生理负荷，处于撕裂的高危状态，以内侧半月板后角更为明显。前交叉韧带损伤同时合并内、外侧半月板桶柄样撕裂的病例非常少见。国外曾有相关文献描述，但是经检索国内目前还尚未有相关报道，本文特报告此罕见病例。
临床资料
病史与检查 患者，女，48岁，2018年11月“踢毽子”时不慎扭伤左膝关节，当时听到膝关节内“砰”的钝响后出现疼痛，无法屈伸活动，无明显肿胀，未予特殊诊治，在家休息一段时间后逐步恢复活动，后无明显不适，偶有膝关节不稳症状。2019年9月诉在双膝跪地做一平移的舞蹈动作后左膝疼痛不适，出现关节交锁症状，未见明显肿胀，休息后缓解。后患者述膝关节疼痛及交锁症状反复出现，2019年12月就诊于本院，查体：步入病房，行走步态正常，左膝关节非负重屈伸活动度：0°~120°，左膝负重后深蹲受限明显，过伸、过屈试验（+）；内外侧间隙压痛（+），麦氏征（+），膝关节前抽屉试验（+），Lachmann试验（+），膝关节内外侧副韧带的相关查体均为阴性，余无特殊异常。MRI显示左膝前交叉韧带损伤，内外侧半月板桶柄样撕裂。在2个连续冠状位层面上可见到髁间窝有四部分结构：内外侧桶柄样撕裂的半月板及前后交叉韧带，即“四交叉韧带征”（图1a）。在矢状位图像上可看到低信号的内侧半月板位于后交叉韧带（PCL）的前下方，即“双后交叉韧带征”（图1b），外侧半月板出现“不相称后角征”，即矢状位靠近髁间层面的外侧半月板后角大于外周层面。矢状位图像上内外侧半月板均出现“空领结征”，即显示半月板体部完整领结形态的层面数少于2层则该征为阳性。
手术治疗 患者仰卧位，常规行患肢硬膜外神经阻滞麻醉，消毒、铺单后，行左膝关节镜前内侧、前外侧切口，并于关节镜下探查左膝关节，探查膝关节腔内见前交叉韧带陈旧性断裂，断端含铁血黄素沉着（图1c），后交叉韧带走形及张力正常；内、外侧半月板陈旧性桶柄样撕裂且撕裂部移位入髁间（图1d），各关节面软骨未见明显破坏。探查完毕后，行左膝关节镜下内、外侧半月板部分切除术及前交叉韧带重建术。
讨论
半月板桶柄样撕裂多为半月板垂直纵裂或者水平纵裂，而前者较为多见，内侧半月板桶柄样撕裂的发生率是外侧半月板的3倍，而半月板桶柄样撕裂更多见于男性患者。桶柄样撕裂发生移位的半月板通常引起诸如疼痛、交锁等临床症状，截至目前已经有多种MRI影像学表现用来描述半月板桶柄样撕裂。“空领结征”是指在矢状位图像上显示半月板体部完整领结形态的层面数仅有1层或者没有。包括首次提出“空领结征”的Helms等人在内的学者认为该征是诊断半月板桶柄样撕裂比较敏感及特异的征象，而Bugnone等认为该征诊断半月板桶柄样撕裂的敏感性取决于MRI扫描的层厚、层间距以及半月板桶柄裂累及体部的宽度。本院核磁扫描的层厚为4.5mm，层间距为1mm，该女性患者内外侧半月板均出现“空领结征”。Bugnone认为若使用薄层扫描（2mm）或者撕裂累及半月板体部较少的情况下则有可能不会出现“空领结征”。
“碎块移位征”是指在矢状面或冠状面图像上见到移位的条状或团状低信号半月板碎块影。该征诊断半月板桶柄样撕裂的敏感性介于64%~90%，如果桶柄样撕裂累及整个半月板，其诊断敏感性则会更高。若桶柄状撕裂的半月板完全或部分进入关节髁间窝时则称为“髁间窝碎块征”，其通常见于冠状位图像。Wright认为内侧半月板“髁间窝碎块征”的敏感性（66%）高于外侧半月板（43%），Aydingoz则认为该征诊断半月板桶柄样撕裂的敏感度可达到98%。Brammer首次描述了内外侧半月板桶柄样撕裂的碎块进入髁间窝后表现为四种结构（前交叉韧带、后交叉韧带以及移位入髁间的内外侧半月板“桶柄”），而在正常情况下关节髁间窝中仅可见到前后交叉韧带，后来Bu⁃gnone等将这种罕见的MRI征象称之为“四交叉韧带征”，其认为该征象在诊断内外侧半月板桶柄样撕裂方面具有重要的意义。
“双后交叉韧带征”是指在矢状面图像上，后交叉韧带的前下方出现与之相平行的低信号条状阴影，看似有2条后交叉韧带，而该条状低信号影则是内侧半月板撕裂并移位的“桶柄”。“双PCL征”诊断内侧半月板桶柄样撕裂的敏感性介于53%~100%，其特异性可达100%。该征象不会出现于外侧半月板桶柄样撕裂，这是由于膝关节外侧间室与后交叉韧带之间有前交叉韧带的阻挡。“不相称后角征”是指在矢状位图像上关节内侧层面的半月板后角大于外周层面，这多是由于半月板碎块向关节后中部移位所致。然而有报道称该征诊断半月板桶柄样撕裂的敏感性为20%~27%。“半月板翻转征”是指在矢状面图像上,半月板前角的高度≥6mm。半月板“双前角征”则是在半月板前角后方又出现边界清晰的半月板结构，而后角变短或消失。Ruff认为半月板“双前角征”类似于“半月板翻转征”，但并不完全相同，前者多是指移位的半月板碎块，不是垂直于半月板前角而是在同一水平层面与半月板前角前后相接；而“半月板翻转征”则是指半月板前角异常增大，这是因为同侧移位的半月板碎块垂直叠加与半月板前角所致，通常这二者之间会有一高信号条带。Wright的研究显示“半月板翻转征”诊断内外侧半月板桶柄样撕裂的敏感性分别为44%和29%，其诊断特异度可高达90%。本组病例中内外侧半月板均未出现“半月板翻转征”或者半月板“双前角征”。
前交叉韧带损伤与半月板桶柄样撕裂之间的关系早有论述。Aydingoz等的研究显示所有发生半月板桶柄样撕裂同时伴有前交叉韧带撕裂的病例都有明确的膝关节外伤史，而上述膝关节结构的损伤多是由于剪切暴力导致。Binfield等认为在运动员中陈旧性前交叉韧带损伤多发生内侧半月板桶柄样撕裂，而Tandogan的研究显示前交叉韧带损伤后内外侧半月板多发生纵向撕裂。
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