输卵管扭转是妇产科的急腹症之一，发生率极低，约 为1/150万［1］ 。妊娠合并输卵管扭转的发病率更低，约占输 卵管扭转的12%［2］ 。因该疾病罕见，缺乏特异性临床表现， 晚期妊娠患者增加了超声诊断的难度，故漏诊、误诊率极 高，多数只有在术中才能确诊［3］ 。该疾病诊疗不及时，很快 进展为输卵管坏死，严重危及孕妇和胎儿的生命。现将重 庆市妇幼保健院收治的1例晚期妊娠合并输卵管扭转坏死 病例报告如下。
1 病历摘要
患者 31 岁，妊娠 37 + 周，因右下腹间歇性疼痛 8 + h 入 院。患者于8 h前无明显诱因出现右下腹疼痛，呈牵扯样、 阵发性疼痛，疼痛发作无明显诱因，持续时间长短不一，改 变体位无明显好转。无恶心、呕吐、发热、寒战、腹泻、尿 频、尿急等。患者既往体健、月经规律、孕期无异常。入院 查体：体温36.5℃，脉搏82次/min，血压120/80 mmHg，呼吸 18次/min。患者生命体征平稳，心、肺无异常，腹部膨隆呈 孕足月，右下腹按压痛，无肌紧张、无反跳痛。专科查体： 宫高 32 cm，腹围 112 cm，胎先露：臀，胎心 142 次/min，律 齐，腹部未扪及宫缩。辅助检查：急诊彩超提示：单胎臀 位，脐带先露，胎儿心率稍增快，母体右侧附件区囊性占 位，胎盘Ⅱ+ 度，位于前壁，厚度3.1 cm，胎盘下缘距内口＞ 4 cm。右侧附件包块，见大小约 4.2 cm×2.7 cm 的无回声 区。早孕期超声提示右附件4.8 cm×2.9 cm囊性占位。 诊疗过程：术前诊断为：（1）腹痛待查（卵巢肿瘤？）。 （2）妊娠37+ 周孕1产0。（3）臀位。考虑孕妇胎先露：臀，且 为脐带先露，已足月，随时可能临产，遂行剖宫产终止妊 娠。术中见子宫足月妊娠大小，左侧附件外观未见明显异 常，右侧输卵管峡部扭转3圈，输卵管内充满血凝块，壶腹 部至伞端增大约5 cm×4 cm×3 cm，呈紫红色，考虑右侧输卵 管壶腹部及伞部积液扭转伴坏死（见图1）。经与家属沟通 后行右侧输卵管部分切除术，术毕剖开切除的输卵管组 织，见暗红色液体约20 mL，腔内未见乳头状及结节组织。 病理检查结果示：（右输卵管）符合输卵管组织，显示慢性 炎症伴积血，管壁出血（见图 2）。符合术后诊断：脐带先 露、臀位、右侧输卵管积液、右侧输卵管扭转（3 圈）坏死。 术后产妇恢复良好，4 d后母婴平安出院。
2 讨论
输卵管扭转在临床上很罕见，由于临床表现不典型很 容易漏诊或误诊，误诊率高达100%［4］ 。本文中报道的1例输卵管扭转伴坏死术前误诊为卵巢肿瘤。妊娠期妇女出 现输卵管扭转需尽快手术治疗，否则进一步发展为输卵管 扭转伴坏死，引发腹膜炎、休克等问题，将严重危害母婴生 命安全。因此，需要深刻认识和掌握输卵管扭转的临床特 点，尽早发现和确诊。 单纯输卵管扭转患者无特殊的临床表现，目前为止没 有统一的诊断标准。总结文献报道，进行诊断时如果出现 以下情况时应考虑输卵管扭转的可能：下腹部疼痛是最常 见的症状，一般开始为间歇性，而后疼痛变为持续性并逐 渐加重，可伴有恶心、呕吐、发热等［5］ 。查体发现附件区有 按压痛，部分可触及肿大的附件。实验室检查可发现白细 胞和中性粒细胞比例正常或轻度升高，红细胞沉降率和C 反应蛋白升高时可能发展为输卵管扭转伴坏死。超声检 查是首选检查方法，可见有囊性变或混合包块样回声，输 卵管扩张、管壁增厚、血流信号减少等。CT和MRI检查可 见输卵管扩张、积血，管壁可见增厚。在鉴别诊断上，输卵 管扭转的临床表现与多种急腹症相似，很容易造成误诊。 临床上容易误诊为卵巢囊肿蒂扭转、阑尾炎、输卵管异位 妊娠、卵巢囊肿破裂、尿路结石等，如果超声检查发现卵巢 旁囊性变或混合包块样回声，输卵管血流信号减少则考虑 输卵管扭转的可能性大［6-8］ 。治疗方面，一旦确诊或高度怀 疑输卵管扭转就应该尽早手术治疗，术中综合考虑输卵管 扭转的严重程度和患者意愿。对于年轻未生育或有生育 要求的女性，输卵管复位后血供恢复可，则尽量保留输卵 管；复位后血供差或者出现坏死则手术切除［9］ 。 与单纯输卵管扭转相比，妊娠合并输卵管扭转的诊断 和治疗方面较单纯输卵管扭转要复杂。由于妊娠妇女腹 部膨隆，在查体尤其触诊时很难进行满意的检查。晚期妊 娠合并输卵管扭转者，不能进行CT检查，妊娠对超声检查 有一定的影响。妊娠期妇女发生输卵管扭转时，如果治疗 不及时发展为输卵管坏死、腹膜炎等，将严重影响孕妇的 生命安全和保胎的可能性［10］ 。因此，对妊娠合并输卵管扭 转的诊断和鉴别诊断更加困难。手术治疗中应尽可能轻 柔、尽早复位输卵管，恢复其血液供应，尽可能减少对妊娠 的影响。根据妊娠时间、术中输卵管扭转和病变程度决定 是继续妊娠还是一并行剖宫产术［11］ 。 总之，妊娠合并输卵管扭转的发病率很低，没有典型 的临床表现，需要进一步提高辅助检查水平和医护人员对 输卵管扭转的认识，才能提高术前的诊断率。结合本病 例，如果术前能通过超声检查发现附件区囊性包块回声， 输卵管血流减少或消失，则应考虑妊娠合并输卵管扭转的 可能性大，以便早期行手术治疗，避免出现输卵管坏死、腹 膜炎等并发症。
参考文献略。
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