阻生牙由于其埋伏位置及萌出方向异常，易出现相邻牙齿的根外吸收。Nitzan等发现199例阻生牙有7.5%的邻牙发生根吸收。最常见阻生第三磨牙导致第二磨牙牙根吸收、低位阻生尖牙导致侧切牙的牙根吸收及埋伏多生牙导致邻牙牙根吸收。但阻生牙间接导致非邻牙的牙根吸收鲜有报道；本病例上颌阻生第三磨牙导致第一磨牙远颊根外吸收，有牙髓炎的临床表现，且第二磨牙无临床症状，十分罕见，现报道如下。
1.病例报告
患者，李某，男，30岁，因左上后牙咀嚼痛、冷水激发痛就诊。既往体健，否认外伤史、药物及系统病史。检查：26近中可见小范围牙釉质缺损，暴露出牙本质上有细小纹路，类似小裂纹，未探及明显龋坏及牙周袋；冷刺激（++），叩诊（++）。27临床检查未见异常，口内未见28临床牙冠。
X线根尖片（图1A）示26及27牙冠部及根尖周均无低密度影，26远中牙根与27近中牙根影像部分重叠，28低位前倾阻生，冠部紧邻27牙根中部。诊疗计划：26根管治疗+冠修复。处理：常规局麻下开髓，封失活剂。2周后复诊，患者自述该牙封药后自行疼痛2d，疼痛范围在可接纳范围内。经初次治疗后，冷水敏感症状消失。临床检查，冷刺激（－），叩诊（+）。常规步骤根管治疗，近颊根及腭根预备至红色WaveOne机用镍钛锉（登士柏，瑞士）。远颊根依次10～20#K锉疏通根管上段后，ProTaper机用镍钛器械Sx扩大根管上端；但采用15#K锉测长，根管测长仪（登士柏，瑞士）显示报警，测量器械长度，即根管中上段。WaveOne器械上有带血的碎屑，冲洗根管略有出血，反复冲洗后停止。X线试尖片（图1B）示近颊根及腭根到达根管工作长度，但是不能确定远颊根长度。根管内封氢氧化钙，氧化锌暂封。2周后复诊，冷刺激（－），叩诊（－）；复测远中根管长度，测量仪器再次报警，X线试尖片示牙胶可能从根管上段穿出（图1C）。CBCT示28前倾阻生，28牙冠紧邻27远中牙根，26远中牙根紧邻27近中牙根且26远中牙根外吸收至根中1/3（图2）。诊断：26远中牙根吸收。处理：患者选择28及26牙拔除术后种植修复，未诉不适，27牙随访未出现异常。
2.讨论
第三磨牙由于其萌出位置、方向及角度多样性，常引起多种口腔问题，如冠周炎、颌骨囊肿、第二磨牙远中龋齿及牙根吸收等。其中，牙根吸收发生率虽然不及远中龋坏等，但其远期危害大，尽早发现并治疗有利于提高牙齿保存率。牙根吸收是牙齿根部硬组织的渐进性丧失，患牙由于受到外界炎症或机械性刺激导致牙根周围破骨细胞活性增强，牙根硬组织破坏溶解，最终患牙松动脱落。
牙根吸收病因、方式及表现不尽相同，有学者将牙根吸收进行了分类，且获得了广泛的认可。牙根吸收可发生在根管内，也可发生于根管外。牙根内吸收源于长期的根管内感染，引起牙本质内表面卵圆形扩张性吸收，通常吸收区域冠向牙髓坏死，而根向牙髓保持活力。根管外吸收发生于根管表面，可分为三类：炎症性吸收、根颈部吸收和替代性吸收。当牙根表面存在炎症刺激时，毒性物质引起破骨细胞活性增强，可引发炎症性牙根吸收。根颈部吸收是临近牙龈附着处牙颈部的局部侵入性牙本质吸收，吸收腔可扩散且难以控制。
而当牙周膜损伤严重时，骨细胞可替代牙周膜细胞进行修复，形成骨性粘连，这种称为替代性吸收，多发生于再植牙。另外，无论是根内吸收还是外吸收，当损伤存在于浅表面且刺激不持续存在时，牙根吸收不超过2～4周，可自行修复，这种牙根吸收称为浅表性或暂时性牙根吸收。牙根吸收的病因复杂。
Fuss等认为牙根吸收存在两个阶段：损伤和刺激。损伤是牙根表面非矿化结构的破坏，牙外伤、手术、阻生牙或肿瘤的压迫、化学刺激例如漂白剂等均可导致损伤。但若需启动持续性的牙根吸收则还需能引起破骨细胞活性增强的刺激，这种刺激就是炎症或机械力。炎症可来源于牙髓或牙周，牙髓炎、根尖周炎、牙周炎病变进展最终引起牙根内或外吸收的病例在临床上并不少见。机械力可来源于正畸治疗或阻生牙、囊肿、肿瘤的压迫。
本病例中，第一磨牙远中颊根发生了牙根外吸收，但临床检查并未发现明显的感染症状，该牙亦无漂白史、正畸史、外伤史，牙周围无肿物，仅发现该牙远颊根紧靠第二磨牙近中颊根且第二磨牙受到远中阻生第三磨牙的压迫。因此，第一磨牙远中牙根的根吸收可能是由于阻生第三磨牙通过第二磨牙间接传导的压迫力引起。
本病例中，第二磨牙远颊根与第一磨牙远颊根同样受到了来自阻生第三磨牙的压迫力，第二磨牙远颊根未发生牙根吸收而第一磨牙发生了牙根吸收。在有明确病因存在的条件下，多种因素可影响牙根吸收的发生率。在正畸治疗中，不同牙位牙根吸收的发生率不一样，由大到小依次为上颌中切牙，上颌侧切牙，下颌切牙，下颌第一磨牙远中根，下颌第二前磨牙和上颌第二前磨牙，这可能与牙根形态、牙齿移动方式和骨皮质分布特点有关。
目前国内外有关年龄和性别对牙根吸收的影响研究较多；Linge等认为女性平均根吸收值大于男性；Yamaoka等认为男性牙根吸收率高于女性；Nanekrungsan等则认为牙根吸收与性别无关，但随着年龄增长而逐渐增多，这又与Jung等认为的牙根吸收与年龄无关不一致。除此之外，牙根吸收易感性还与患者的骨密度、服药史，过敏史，全身疾病史以及遗传基因有关。
牙根吸收初期无明显临床表现，仅表现为显微层面上的结构形态改变。当病变进一步发展引起实质性的硬组织缺损时，影像学检查可被发现。内吸收的病损区域可表现为圆形或卵圆形性透射影像，或根管扩张。外吸收可表现为牙周膜间隙异常，吸收表面呈虫蚀状改变，牙根长度变短，根尖呈斜形、锯齿状或异常圆顿，根尖孔破坏。
替代性牙根吸收影像学表现则有所不同，牙周膜间隙消失，其位置被致密骨影像代替。当牙根吸收病变累及牙髓或牙周时，患者在临床上可出现类似于牙髓炎或根尖周炎的症状，患牙松动度增加，甚至最终可导致患牙的脱落。本例患者出现冷水敏感、咀嚼痛的症状，且牙体缺损程度与牙髓症状不符，笔者应将牙根吸收列入考量范围。早期未发现牙根吸收，还有一个重要原因是根尖片中第一磨牙远中根尖与第二磨牙近中根尖影像部分重叠，造成牙根吸收影像显示不清。
根尖片是检查牙根吸收常用的影像学方法，但由于其自身投照特点，存在影像重叠、图像变形诸多问题。有研究表明，根尖片检测牙根吸收的假阴性率约51.9%，假阳性率约15.3%；当病变区域位于牙根颊腭侧或＜0.3mm时，根尖片诊断更加困难。曲面体层片同为二维成像，也存在以上问题。三维影像技术可三维方向观察牙根吸收的部位、大小、边缘情况。
Yamada等研究表明，多层螺旋CT（MSCT）与传统的X线片相比，更清楚准确地显示牙体硬组织的解剖形态。而相较于MSCT，锥形束CT（CBCT）具有辐射剂量低、分辨率高、成本低的优点，且CBCT检测牙根吸收的准确性高于MSCT。因此，目前，CBCT被认为是诊断牙根吸收最优的影像学检查。本病例通过CBCT清晰显示了第一磨牙远中根的牙根吸收。牙根吸收治疗首先需要去除刺激因素。
对于类似此病例的阻生牙、肿瘤、囊肿压迫导致的牙根吸收应拔除阻生牙、摘除肿瘤或囊肿。若牙根吸收累及牙髓，则需行根管治疗。根管探查第一步过程中应注意根管预备完善，浓度＞1%的次氯酸钠液冲洗，彻底消除感染，氢氧化钙或碘仿糊剂封药。3～4周后复诊封闭根管，若根尖孔被破坏，使用矿物三氧化物凝聚体（mineral trioxide aggregate，MTA）修复根尖孔，以形成良好的根尖封闭，并且在治疗后保持随访，以确保牙根吸收停止。根颈部外吸收病例强调彻底去除吸收区域的破骨细胞和肉芽组织，并且形成良好的封闭修复。
对于吸收广泛且严重的病例，拔牙可能是最好的选择。牙根吸收病因复杂，影响因素多样，由于早期患者无明显临床症状，且常规根尖片显示存在局限性，易被忽视。了解病因和易感因素能帮助临床医生提前做出预判，正确选择诊断方法，尽早发现病损，同时选择有效合理的治疗方法。
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