左侧上颌第一磨牙近中颊根三根管诊疗分析

1.病历资料

患者：男20岁，无药物过敏史。主诉：左上后牙疼痛3天。现病史：患者就诊时疼痛面容，近三天左上后牙疼痛，近一日疼痛加重伴有夜间痛，一月前曾有进食冷热疼，无咬合痛，自行服用消炎药未果，前来我院就诊。

检查：26深大龋损，近中边缘破坏，探针（++）扣（-）松（-）牙石（+）牙龈轻微红肿，冷热测热痛冷缓解，牙髓电活力测试反应迟钝，X-ray：26龋坏至髓腔，根尖未见明显低密度影像。诊断：26急性牙髓炎。

治疗计划：26根管治疗+后期冠修复。处理：患者签订知情同意书，26牙龈处碘伏消毒，盐酸甲哌卡因肾上腺素局部浸润麻醉下开髓，近中玻璃离子制作假壁，根测MB=21.5mm（近中颊尖），MB2=21.0mm（近中颊尖），P=22.0mm（近中舌尖），DB=19.5mm（远中舌尖），生理盐水冲洗，显微镜下见MB与MB2间有一凹陷，08#尝试探查根管根测至8mm，冲洗根管口换之C+锉08#=21.0mm（近中颊尖）手用PROTAPER联合S3根备、回锉、冲洗，显微镜下热牙胶垂直加压充填根管，术后X-ray显示充填严密，常规医嘱，不适随诊，观察2周后无症状及时行修复治疗。

2.讨论

熟悉掌握牙体根管解剖形态是做好牙体牙髓工作的前提，上颌第一磨牙根管系统较为复杂，近颊双根管发生率较高，国内报道为66.7%。国内外文献报道近中颊根三根管病例较为罕见。在临床中应充分意识到上颌第一磨牙近中颊根根管系统的复杂性，在根管治疗中遗漏根管是根管治疗失败的重要原因之一。对于上颌第一磨牙开髓洞形，应制备出四边形，在近中颊根与腭根连线的中央，远中颊根向此线段做垂直线段的延长线上寻找MB2；对于变异根管的存在，尽可能去除髓腔内的继发牙本质，在MB2根管口颊侧仔细探查寻找，可见MB3，根管预备后3个根管长度均正常，热牙胶根管充填较冷侧压充填更严密完善。因此在上颌磨牙的根管治疗中，应考虑近中颊根存在3个根管的可能性。对于传统的入口操作仅能定位54%的MB2根管，圆钻去除髓底不规则钙化物又可发现31%的MB2，显微镜辅助可增加发现10%MB2。因此拍摄根尖片时多角度、口腔CBCT、口腔显微镜及超声器械等来帮助定位于探查变异根管是十分重要的。