病例报道
患者，男，28岁，因“车祸导致左小腿肿痛、畸形、活动受限3h”入院。专科查体：左小腿肿胀、畸形，前侧、外侧皮肤广泛挫伤，少量渗血，局部压痛明显，可触及骨擦感，膝关节、踝关节因疼痛活动受限，左下肢末梢血运、皮肤感觉可。X线片显示左胫骨中段骨折，断端移位明显。临床诊断：①左胫骨中段骨折；②左小腿皮肤挫伤。入院后予以左下肢石膏托固定、脱水消肿、止痛、抗凝等对症治疗。排除手术禁忌证后在硬膜外麻醉下采用后内侧入路行切开复位钢板螺钉内固定术，术后予消肿、抗凝、踝泵训练等对症治疗，伤口与切口愈合良好，门诊随访，术后左下肢功能恢复良好。
讨论
胫骨中段骨折是临床上常见的高能量损伤，临床上手术治疗此类骨折的方法主要有钢板、髓内钉内固定。但对于小腿前侧、外侧软组织广泛损伤的患者，钢板、髓内钉内固定术后皮肤感染的风险较高，不作为临床医师的首选方法。外固定架固定对于合并软组织损伤的胫骨中段骨折的治疗具有一定的优势，但是外固定架固定也存在许多并发症，如固定钢针松动、针道感染、骨折畸形愈合、骨折延迟愈合、骨折不愈合等，临床医师不选择外固定架作为最终的固定方法。若一期采用外固定架固定，二期采用前侧、外侧入路行切开复位钢板螺钉内固定术则感染风险大大增加。笔者认为，采用后内侧入路行钢板螺钉内固定治疗胫骨中段骨折并前方软组织广泛损伤是一种不错的选择。
后内侧入路是以骨折断端为中心，胫骨内侧棘向后1.5cm与内踝和跟腱中点之间连线纵行切开，沿胫骨内侧嵴与趾长屈肌之间或趾长屈肌与胫后肌之间进入，将趾长屈肌、胫后肌、胫后动静脉及胫神经向外侧牵开，显露胫骨骨折端。后内侧入路可以避开前侧、外侧的损伤软组织，降低术后内置物感染的发生概率。该入路的注意事项：①把握手术时机。胫骨骨折多合并局部明显肿胀、张力性水泡，需脱水消肿、患肢抬高，待皮肤出现褶皱再行切开复位内固定术，可大大降低感染的发生率。②采取俯卧位，便于手术操作。③小腿后侧血管、神经解剖结构复杂，相对于前侧、前外侧入路手术操作更复杂，需要术者对该手术区域的解剖结构相当熟悉，术中仔细、规范、轻柔操作，保护胫后动静脉、胫神经，避免重要血管、神经损伤。④术后尽量抬高患肢，鼓励患者早期功能锻炼，避免骨筋膜室综合征发生。笔者认为，考虑到小腿后侧解剖结构复杂，后内侧入路不作为治疗胫骨骨折的常规手术入路，仅在小腿前侧、外侧软组织条件较差的情况下为临床医师提供一种切口选择。
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