针对复发问题，采取龈上洁治术，对PD≥4mm的牙齿进行龈下刮治、根面平整术，口服抗菌药物辅助治疗。治疗2周后复查：全口卫生状况良好，未见明显软垢及龈上牙石，牙龈炎症明显减轻，牙龈质韧，BOP位点明显减少，PD1~4mm，7远中PD仍达6mm，4145、7653松动度明显减轻（图6）。
图6 GTR术后5年再治疗后口内像及Florida检查结果
2.分析与讨论
按照2017年召开的“牙周与种植体周围疾病和状况的新分类”世界研讨会上提出的划分阶段和等级的牙周疾病定义系统，本例患者初诊牙间最大附着丧失量≥5mm，牙槽骨丧失至根长1/2~2/3，骨丧失量/年龄>1，可诊断为牙周炎第Ⅲ阶段C级。考虑到本例患者2012年初诊，当时根据1999年牙周病分类诊断为GAgP。侵袭性牙周炎（aggressive periodontitis，AgP）的典型临床表现为快速进展的牙周支持组织破坏，常发生于年轻患者，具有一定的家族聚集性。AgP病因复杂，尚未完全明了，目前发现的危险因素主要包括特定微生物感染、遗传因素、免疫功能异常、基因多态性、精神压力、宿主自身易感因素及不良生活习惯等。
本例患者父亲有过早缺牙史，有学者提出AgP具有常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传及X染色体显性遗传，虽然到目前为止，遗传方式还未确定，但我们怀疑这与其父亲的过早缺牙史有一定的联系；另外，患者自述工作生活压力较大，这可能会在一定程度上影响疾病进程。
目前对于牙周炎的治疗主要是牙周基础治疗和手术治疗。本病例首先通过牙周基础治疗控制菌斑，清除感染，牙龈炎症缓解，但由于患者病情较重，个别牙位仍有深牙周袋，为了进一步清除感染，改善预后，我们对患者行GTR术联合植骨术，利用膜性材料作为屏障，阻止牙龈结缔组织先于具有形成新附着能力的牙周膜细胞占领根面，从而利于牙周膜细胞在根面形成新的牙骨质，同时植入有支撑作用的骨粉作为支架，促进成骨，提高再生治疗的效果。有研究表明，与单纯翻瓣术相比，GTR术联合应用植骨术治疗垂直型骨缺损可获得更好的临床效果。
本病例经手术治疗的部位骨量明显增加，硬骨板致密且连续，骨白线形成，且在失访3年后仍稳定维持骨高度，肯定了GTR术治疗效果的长期稳定性，对维持牙列完整性有十分重要的意义。本例患者初诊时，Florida危险六因素分析为高风险因素，经牙周基础治疗及手术治疗虽已控制炎症、清除感染，但由于患者自身遗传易感性及骨失量/年龄均为高复发危险度，因此，对于该患者，牙周支持治疗的重要性尤为显著。
牙周支持治疗对BOP、PD、附着水平、牙槽骨高度、年缺失牙率等临床疗效指标均有影响。研究表明，对于慢性牙周炎患者，未经过牙周治疗者缺牙速度约为0.36颗/年，治疗后未定期维护者为0.22颗/年，而治疗后认真遵循SPT的患者为0.11颗/年。由此可见，牙周支持治疗是保持牙周治疗效果长期稳定的先决条件。
慢性牙周炎的治疗并非一劳永逸，并且极易复发，在牙周炎症控制后，长期疗效由患者的依从性和维护治疗的措施所决定。但该患者在治疗取得效果后，放松了警惕，不了解SPT的重要性，未定期复诊，加上自我菌斑控制不良，导致牙周炎复发。另外，我们未及时察觉患者已失访多年，没有做到及时督促患者复诊。因此，在患者维护期应采取更加积极的措施，进行适当、详尽的再评价，并及时提供有效治疗，医生与患者共同努力，维持牙周组织的长期健康。
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