2.结果
5例患者首次修补分别采用硬膜外覆盖自体中鼻甲黏膜瓣＋自体鼻中隔黏膜瓣（1健、硬膜下覆盖可吸收人工硬膜＋自体鼻中隔黏膜瓣（1例）、硬膜下和硬膜外覆盖双层可吸收人工硬膜（1例）、硬膜下覆盖自体脂肪片＋硬膜外覆盖自体阔筋膜＋自体中鼻甲骨片＋自体鼻中隔黏膜瓣（1例）和自体脂肪片＋自体鼻中隔黏膜瓣（1例），二次修补改用硬膜下覆盖自体脂肪片＋自体鼻中隔黏膜瓣（1例）、硬膜下覆盖自体脂肪片＋硬膜外覆盖自体阔筋膜＋对侧自体鼻中隔黏膜瓣（1例）、硬膜下覆盖自体脂肪片＋硬膜外覆盖自体阔筋膜（1例）和硬膜下覆盖自体脂肪片＋硬膜外覆盖原自体阔筋膜＋原自体鼻中隔黏膜瓣（2例）。
首次修补术后2例（2/5）于腰大池引流期间发生颅内感染，予万古霉素1g/次（2次/d）静脉滴注抗感染治疗，连续治疗7d后症状好转；二次修补术后腰大池引流期间无一例发生颅内感染。5例患者二次修补术后10d拔出碘仿纱条，无鼻腔渗液，提示颅底创面愈合良好。术后1-2周复查头部MRI显示肿瘤均达全切除、颅底重建效果良好。随访12-28个月（平均20个月）无一例复发脑脊液鼻漏。
3.典型病例
例3男性，59岁。因右耳听力减退20余年、间断性头痛3年余，并头晕伴右侧面部麻木2月余，于2015年10月31日入院。患者20余年前无明显诱因出现右耳进行性听力减退症状，未曾就医；3年前无明显诱因出现间断性剧烈头顶部疼痛，不伴恶心、呕吐，未予特殊处理；2个月前出现头晕，同时伴右侧面部、口唇部、舌部麻木和记忆力减退等症状与体征，病程中无畏寒发热、声音嘶哑、饮水呛咳和吞咽困难；当地医院头部MRI检查显示右侧中后颅底内外沟通性占位性病变。患者自发病以来，精神、睡眠、饮食可，大小便正常，体重无明显变化。
入院后体格检查：记忆力下降，右侧面部浅感觉减退，右耳听力下降。影像学检查：头部CT显示右侧中后颅底内外沟通性占位性病变，病灶呈等密度影，中颅底和岩骨骨质破坏（图1）。
图1 首次手术前头部CT显示，右侧中后颅底内外沟通性巨大肿瘤，呈等密度（箭头所示），颅底骨质破坏明显。1a横断面扫描1b矢状位重建
MRI显示右侧中后颅底内外沟通性占位性病变，其内可见嚢性变，病灶边界清晰，形态不规则，呈稍长T1、稍长T2信号；增强后病灶呈不均匀强化，病灶向上生长侵袭颅中窝骨质，侵入海绵窦，经Meckel腔突入颅后窝，推挤压迫右侧面神经、前庭蜗神经和脑干，病灶下方经翼腭窝、颞下窝延伸至鼻咽、口咽旁，咽部受压狭窄；右侧乳突呈炎症反应（图2）。
图2 首次手术前头部MRI增强扫描显示，右侧中后颅底内外沟通性巨大肿瘤呈不均匀强化（箭头所示），累及颞下窝、翼腭窝、颅中窝口侧部和海绵窦外侧壁，并经扩大的Meckel腔累及颅后窝。2a横断面增强T1WI；2b矢状位增强T1WI；2c冠状位增强T1WI
临床诊断为右侧中后颅底内外沟通性肿瘤。于2015年11月4日经唇下－上颌窦入路行内镜下肿瘤切除术和脑脊液鼻漏修补术。术中切除肿瘤后，可见扩大的Meckel腔与海绵窦外侧璧形成筒状窦道，沟通上颌窦与颅后窝环池、桥前池，形成高流量脑脊液鼻漏，以双层人工硬膜分别置于颅后窝硬膜下和颅中窝硬膜外重建颅底，后以明胶海绵团固定。术后7d拔出鼻腔碘仿纱条，可见大量淡红色液体流出，证实为脑脊液。
于2015年11月12日再次经唇下－上颌窦入路行内镜颅底探查术和高流量脑脊液鼻漏修补术。术中可见内层人工硬膜吸收、外层人工硬膜与颅底愈合欠佳形成漏口，二次修补以股外侧脂肪组织填塞至颅后窝硬膜下，封堵筒状窦道内口，自体阔筋膜置于颅底硬膜外，明胶海绵团形成“浴缸塞”式封堵窦道外□（图3）。术后10d拔出鼻腔碘仿纱条，未见脑脊液渗出，复查MRI显示肿瘤全切除，颅底愈合良好（图4）。患者共住院20d，出院后随访15个月，肿瘤及脑脊液鼻漏均未复发。
图3 二次修补术中内镜下所见。3a扩大的Meckel腔与海绵窦外侧壁形成的筒状窦道沟通上颌窦与颅后窝；3b以脂肪组织封堵筒状窦道；3c将自体阔筋膜置于颅底硬膜外，明胶海绵“浴缸塞”式封堵窦道外口
图4 二次修补术后头部MRI增强扫描显示，肿瘤全切除，颅底重建良好。4a横断面增强T1WI；4b矢状位增强T1WI；4c冠状位增强T1WI
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