两例放射治疗后鼻内镜手术致脑脊液鼻漏病例分析

资料

病例1

男性，65岁。因右侧鼻腔流臭脓涕8个月，门诊以“右全组鼻窦炎”收入院。2年前因鼻咽癌(T3N1M0)行⁶⁰Co放射治疗（以下简称放疗），剂量为70 Gy。CT扫描显示：右侧鼻腔、上颌窦、筛窦密度增高，上颌窦内侧壁骨质吸收（图1）。根据病史、症状、体征，结合影像学检查，诊断为右侧全组鼻窦炎，拟行鼻内镜手术。手术在全身麻醉下进行。鼻内镜下见中鼻道有脓性分泌物，切开钩突，开放筛泡、筛窦，扩大上颌窦自然开口，见上颌窦、筛窦内有大量脓性分泌物及脓栓样物，窦腔黏膜肿胀、质脆，筛顶骨质较疏松。在处理筛顶时突然有清亮的液体溢出，探查漏口约2 mm×3 mm，确认为脑脊液鼻漏。待术腔病变清理完毕后，静脉快速滴注20％甘露醇250 mL。取鼻中隔带蒂黏膜瓣约15 mm×10 mm向上翻转贴附于漏口处，外涂生物蛋白胶，再覆明胶海绵，碘仿（三碘甲烷）纱条填塞术腔。为预防术后颅内感染，静脉滴注去甲万古霉素0.8g + 磷霉素8.0 g，每隔12 h 1次，共5 d。术后患者无感染征象。术后14 d抽出鼻腔内填塞的全部碘仿纱条，未见脑脊液鼻漏。

图1． 鼻窦冠状位CT扫描显示右侧鼻腔、上颌窦、筛窦密度增高，上颌窦内侧壁骨质吸收

病例2

女性，19岁。因右侧鼻塞、突眼6个月，放疗后3周，以“右鼻腔、筛上颌窦骨母细胞瘤”转入我院进一步治疗。此前，患者在外院曾行鼻内镜手术治疗，由于术中出血较多，仅取出少部分肿瘤组织，病理证实为骨母细胞瘤，行⁶⁰Co放疗，剂量为35 Gy。在放疗结束后，鼻塞、突眼等症状未见明显减轻。CT扫描显示：右侧鼻腔、筛窦占位性病变，并向右上颌窦、眶内及前颅底扩展（图2）由于肿瘤对放疗不敏感，我们决定行鼻侧切开入路肿瘤切除术。手术在全身麻醉下进行。术中见鼻腔部分肿瘤表面有蛋壳样骨密质，内为松质骨样结构，有砂粒感，极易出血。由于肿物与筛顶部分界线不明晰，处理此部分病变时在手术显微镜下进行，即使这样仍然出现脑脊液鼻漏。主要是术中出血较多，吸引器易被砂粒样肿块堵塞，在钳取筛顶处病变时损伤筛板及硬脑膜所致。由于中鼻甲被肿瘤压迫吸收，鼻中隔带蒂黏膜瓣距离漏口较远，取下鼻甲作为修复材料。于下鼻甲前端切取部分下鼻甲（连同下鼻甲骨），纵行剖开形成一游离黏膜瓣，约12 mm×10 mm，贴附于漏口处，外涂生物蛋白胶，再覆明胶海绵，碘仿纱条填塞术腔。次日，右侧鼻腔可见较多血水样渗液。在给予甘露醇降颅压的情况下观察治疗2 d，仍有较多渗出，疑为脑脊液鼻漏。遂行手术探查，抽出右鼻腔内填塞的碘仿纱条。清除明胶海绵后，见修补处下鼻甲黏膜瓣色泽红润，周围无清亮液体渗漏。确认无脑脊液漏出后，予以碘仿纱条填塞术腔。术后仍有渗液，考虑碘仿刺激、术腔较大等因素，加用抗过敏药物，渗出渐减少。14 d后抽出鼻腔内填塞的碘仿纱条，未见脑脊液鼻漏。

图2． 鼻窦冠状位CT扫描显示右鼻腔、上颌窦、筛窦占位性病变，向眶内、上颌窦突出

讨论

放疗在鼻咽癌的治疗中占有十分重要的地位，其他治疗手段目前仍然难以替代。然而，放疗时的照射术野往往将前颅底包括在内，放疗的后遗效应对处理筛蝶窦病变有着不可忽视的影响。鼻窦炎是鼻咽癌放疗后发病率最高的并发症之一，患者出现鼻塞、头痛、流脓涕、鼻臭等症状，生活质量下降。放疗导致的鼻-鼻窦黏膜结构和功能损害，加上鼻腔和鼻窦口的粘连或肉芽组织阻塞进一步妨碍了鼻腔、鼻窦的引流，患者主诉鼻臭和头重感较多，并往往成为患者最为苦恼的症状之一。对于放疗后鼻窦炎在药物保守治疗无效的情况下，可行鼻内镜手术治疗，但必须严格掌握手术切除的范围，争取用最小的切除达到通畅引流的目的。因此，在术中接近筛顶和颅底部分时，应尽可能少地撕扯黏膜和钳取骨质，防止脑脊液鼻漏的发生。

我科近3年共为13例鼻咽部或鼻腔、鼻窦肿瘤放疗术后的患者实施鼻内镜手术，其中2例鼻窦手术并发脑脊液鼻漏。分析原因可能是，放疗可引起成骨细胞和骨细胞明显减少，而破骨细胞损伤不大，因此在骨盐代谢上骨吸收超过骨化骨，从而使钙不能充分向骨质沉积，最后使骨质中骨盐明显减少。骨质疏松还与放疗损伤血管内膜，引起血栓，影响血液向骨质提供营养和氧有关。当患者进行全程放疗的吸收剂量为60 Gy时，照射后5年内骨质疏松、骨组织坏死及骨折的发生率可达5％。

若术中发生脑脊液鼻漏应立即进行修补，在鼻内镜下找到并清理漏口处。最好就地取材，可采用带蒂的鼻中隔黏膜瓣、带有部分鼻甲骨的游离中鼻甲或下鼻甲组织进行修复。我们在脑脊液漏修补术中均应用过这3种修复材料，效果良好。由于放疗后的后遗效应，骨质和黏膜的生长能力降低，术后术腔的填塞时间应当延长至14 d。另外，为了预防颅内感染，术后最好使用抗耐药金黄色葡萄球菌感染的抗生素。通常选用去甲万古霉素0.8 g+ 磷霉素8.0 g静脉滴注，每12 h 1次，连续5 d；后每天1次，连续2 d。本组2例均未出现颅内感染征象。

术腔渗液易与脑脊液漏相混淆。由于新型鼻腔填塞材料的应用，鼻内镜术后已很少使用碘仿纱条填塞，但脑脊液鼻漏修补术后填塞时间长，最好使用碘仿纱条填塞。病例2由于术腔较大，患者对碘仿的刺激反应较剧烈，术后渗出液较多，误以为脑脊液漏，经二次手术探查才明确为术腔渗出液。术后给予激素虽可减轻术腔水肿、渗出等，但会影响伤口愈合，因此，术后最好不用或少用激素，可给予抗过敏药物拮抗碘仿刺激引起的水肿和渗液增多。