近20年来，随着内镜颅底外科技术的发展，越来越多的颅底肿瘤可经口、经鼻或经上颌窦等天然通道于内镜下成功切除，其手术效果堪比开颅手术，而手术损伤明显降低。内镜颅底肿瘤切除术的常见并发症包括鼻窦炎和脑脊液鼻漏，尤其是肿瘤切除后颅底结构缺损、蛛网膜下隙甚至第三脑室广泛开放形成的高流量脑脊液鼻漏（HFCSFR）可以导致颅内感染、颅内积气、脑积水等严重后果，故术后能否达到颅底重建已成为内镜手术成败的关键因素。
随着多层组织重建、带蒂组织瓣等修复技术的广泛应用，术后脑脊液鼻漏发生率明显降低，但处理不当仍易造成严重后果。中国医学科学院肿瘤医院神经外科自2011年开展内镜颅底手术以来共完成400余例，其中52例术中发生高流量脑脊液鼻漏，47例于术中同期完成颅底重建，仅5例重建失败，笔者拟对此5例患者的手术经过进行回顾分析，探讨修复失败原因及防治措施，希望能对神经外科同道减少术后脑脊液鼻漏的发生有所裨益。
1.资料与方法
1.1一般资料
5例患者均为2012年12月至2016年6月在我院神经外科行内镜颅底肿瘤切除术病例，于术中均发生高流量脑脊液鼻漏且首次修补失败，男性4例，女性1例；年龄19-59岁，平均46.20岁。术后经病理证实垂体Rathke嚢肿1例、鞍区蛛网膜嚢肿1例、垂体瘤侵入第三脑室1例、中后颅底内外沟通性三叉神经鞘瘤1例、鞍上－第三脑室颅咽管瘤1例；其中4例经鼻蝶入路分别切除垂体Rathke嚢肿、鞍区蛛网膜嚢肿、侵入第三脑室的垂体瘤和鞍上－第三脑室颅咽管瘤，1例经唇下－上颌窦入路切除中后颅底内外沟通性三叉神经鞘瘤。
1.2脑脊液鼻漏修补方法
1.2.1首次修补术
采用HOPKIN0°和30°内镜（德国Karl Storz公司）分别经鼻蝶（4例）或唇下－上额窦（1例）入路行内镜颅底肿瘤切除术。
（1）经鼻蝶入路（4例）：参照文献方法，切开鞍底硬脑膜，开放鞍上池（3例）、同时开放鞍上池和第三脑室（1例），显露肿瘤并切除。根据术中硬脑膜缺损范围，分别以自体中鼻甲黏膜瓣＋自体鼻中隔黏膜瓣（1例）、可吸收人工硬膜＋自体鼻中隔黏膜瓣（1例）、自体脂肪片＋自体阔筋膜＋自体中鼻甲骨片＋自体鼻中隔黏膜瓣（1例）或自体脂肪片＋自体鼻中隔黏膜瓣（1例）等方式进行多层颅底重建，蝶窦腔内以适量明胶海绵填塞，双侧鼻腔采用碘仿纱条填塞止血。
（2）经唇下－上颌窦入路（1例）：以尖牙窝为中心，作2 cm的齿銀黏膜切口，于上额窦前壁开窗1.50 cm×1.50 cm，进入上颌窦腔；磨除上颌窦后璧，分离保护翼腭窝内神经血管，充分显露肿瘤并分块切除。肿瘤经骨质吸收的岩骨尖向颅后窝生长，切除肿瘤后上颌窦与颅后窝桥前池和环池沟通，采用人工硬膜封堵扩大的Meckel腔和海绵窦外侧壁形成的筒状窦道内口，颅底硬脑膜外覆盖人工硬膜，再以明胶海绵固定；上颌窦腔内填塞碘仿纱条以固定修复硬脑膜，压迫术区止血，经上颌窦内下壁造口置入下鼻道，便于术后拔出；上颌窦前壁骨瓣复位固定，缝合齿龈黏膜。
5例患者术后早期鼻腔渗液，怀疑脑脊液鼻漏遂行腰大池引流术，3-5d症状无改善，于术后7-10d拔出鼻腔碘仿纱条，鼻腔渗液明显，明确诊断为术后脑脊液鼻漏并行二次修补术。
1.2.2二次修补术
本组5例患者均于首次手术后1周进行二次修补术，手术入路与前次相同。手术探查颅底修复组织，定位高流量脑脊液鼻漏之漏口并查找首次修补失败原因，术中可见1例中鼻甲黏膜瓣与硬脑膜愈合不佳，1例人工硬膜吸收合并鼻中隔黏膜瓣坏死，1例内层人工硬膜吸收、外层人工硬膜与颅底硬脑膜愈合不佳，1例阔筋膜移位未能完全覆盖颅底硬脑膜缺损，1例脂肪片液化合并鼻中隔黏膜瓣部分坏死。二次修补术仍依据“多层组织重建＋带蒂组织瓣”修复原则，结合术中实际情况，分别以自体脂肪片＋自体鼻中隔黏膜瓣（1例）、自体脂肪片＋自体阔筋膜＋对侧自体鼻中隔黏膜瓣（1例）、自体脂肪片＋自体阔筋膜（1例）和自体脂肪片＋原自体阔筋膜＋原自体鼻中隔黏膜瓣（2例）等方式重建颅底，术后常规腰大池引流7d二次修补术后1-2周复查头部MRI以观察肿瘤切除和颅底愈合情况，出院后每3-6个月门诊复诊。
首页
