肝豆状核变性（hepatolenticular degeneration,HLD）又称威尔逊病（WD）[1]，于1912年由威尔逊首先描述，是一种遗传性铜代谢障碍所致的肝硬化和以基底节为主的脑部变性疾病。临床特征为进行性加重的锥体外系症状、精神症状、肝硬化、肾功能损害及角膜色素环（K-F环），现将临床上遇到的一例脑部肝豆状核变性作如下报道。
临床资料
患者男，17岁，因言语不清1年，震颤半年入院。该患者于1年前无明显诱因出现说话时吐字不清，精神紧张时吐字不清严重，未在意，未系统诊治，半年前无明显诱因出现震颤，表现为自觉双上肢震颤，双上肢伸直时震颤明显，逐渐出现下颌和舌部震颤，紧张时震颤明显，为明确诊治来我院，并收入我科，病程中无肢体麻木、肌肉酸痛，无头痛、头晕。该患者近期无感冒病史，无抽搐病史。
入院查体：体温正常，神清，构音障碍，下颌部、舌部、双上肢震颤，余颅神经查体无异常，双侧腱反射对称引出，肌力肌张力正常，项强及克氏症阴性，双侧病理征阴性。入院后查头部核磁平扫Flair像提示双侧基底节区、丘脑、四脑室周围对称性高信号病灶，如图1所示。颅脑磁共振波谱分析未见明显异常。
图1 头部核磁示双侧豆状核、丘脑对称性长T1长T2异常信号，Flair呈高信号，脑桥及中脑Flair呈片状高信号
肝胆胰脾彩超（如图2所示）符合肝损害声像图表现，胆囊炎，胆囊增大，胆囊内沉积物。眼科裂隙灯检查双眼存在K-F环。
图2 符合肝损害声像
血铜蓝蛋白<3.0mg/dl，24小时尿铜150ug。肝功、肾功、维生素B1、甲功七项、乙肝、丙肝、艾滋、梅毒相关检查未见异常，诊断为肝豆状核变性。给予排铜、护肝及对症治疗，定期复查24小时尿铜离子。
讨论
目前已证实ATP7B基因突变是本病的主要原因，ATP7B基因主要在肝脏表达[1]，表达产物P型铜转运ATP酶（ATP7B酶）位于肝细胞Golgi体，负责肝细胞内的铜转运。由于其功能部分或全部丧失，不能将多余的铜离子从细胞内转运出去，使过量铜离子在肝、脑、肾、角膜等组织沉积而致病。
脑型肝豆状核变性病理上，脑部以壳核最明显，其次为苍白球及尾状核，大脑皮质亦可受侵。壳核最早发生变性，然后病变范围逐渐扩大到上述诸结构。壳核萎缩，岛叶皮质内陷，壳核及尾状核色素沉着加深，严重者可形成空洞。镜检可见壳核内神经元和髓鞘纤维显著减少或完全消失，胶质细胞增生。
肝脏外表及切面均可见大小不等的结节或假小叶，病变明显者像坏死后性肝硬化，肝细胞常有脂肪变性，并含铜颗粒。电镜下可见肝细胞内线粒体变致密，线粒体嵴消失，粗面内质网断裂。角膜边缘后弹力层及内皮细胞质内，有棕黄色的细小铜颗粒沉积。
震颤是不自主运动的一种，大多与基底节病变有关，基底节是大脑皮质下一组灰质核团，有尾状核、壳核、苍白球、丘脑底核核黑质组成，基底节通过对运动功能的调节主要是通过与大脑皮质-基底节-丘脑-大脑皮质环路的联系而实现。在这一环路中，尾状核、壳核接受大脑感觉运动皮质的投射纤维，其传出纤维经直接通路和间接通路抵达内侧苍白球和黑质网状部[2]。直接通路为新纹状体到内侧苍白球和黑质网状部，间接通路是新纹状体到外侧苍白球，再到丘脑底核到内侧苍白球和黑质网状部。基底节传出纤维投射到丘脑（腹外侧核和腹前核），再由此返回到大脑感觉运动皮质，调节皮质的运动功能。该患者主要以言语不清和震颤起病，慢性进行性发展，言语不清表现为紧张时明显，下颌部、舌部和上肢的震颤均在紧张时严重，与患者头部核磁提示的豆状核、背侧丘脑和中脑背侧的病灶相对应，提示铜在脑部各部位的沉积，这种沉积多为对称性的，并表现出相应解剖部位受损的症状。
该患者双眼存在K-F环，国外报道[3]，K-F环可出现在几乎所有以锥体外系症状为主要表现的患者，当患者以肝损害为主而无神经系统损害时，检出率为50%-60%。K-F环是对本病非常重要的体征。
本病例化验肝功虽无异常，但腹部彩超提示肝损害声像，与大多数关于脑型肝豆状核变性的文献报道相一致。提醒我们临床医师对于怀疑肝豆状核变性的患者，即使化验检查正常，也要做进一步的腹部影像学检查，以方便了解患者病情走势。
这个病例总结得到，在临床工作中，一定要重视定位定性的临床诊疗思路，熟悉神经系统疾病一些常见的症状，并判断是哪个解剖部位的问题，进而根据患者年龄、现病史、既往史以及相关的辅助检查，判断病因。对于这个病例，起初根据他头部核磁显示的病灶，我们考虑过Leigh综合征、Wernicke脑病、脑炎，但通过相关的检查均被否决，也提示相关鉴别诊断的重要性，虽然病变部位相同，但是病因确实多种多样的，需要我们临床医生尽力抓住关于病情各方面信息的蛛丝马迹，探索真正病因，从而给予相应的治疗。
参考文献：
[1]吴江,贾建平.神经病学[M]，第三版，北京：人民卫生出版社，2016：299-300.
[2]吴江,贾建平.神经病学[M]，第三版，北京：人民卫生出版社，2016：290.
[3]Ferenci P. Wilson’s disease[J]. Clin Liver Dis, 1949,98,2:31.
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