1病历摘要
患者女，17岁。因外阴溃疡，躯干红斑20d，于2018年1月23日来我科诊治。患者20d前肛周出现丘疹及脓疱，随后发展为结节，表面形成溃疡，其上有脓性分泌物，周围有红晕，疼痛明显，行走困难。外院诊断为毛囊炎，治疗后症状无缓解。10d前右侧大阴唇亦出现一圆形溃疡，质地较硬。发病前及病程中无畏寒、发热、恶心、呕吐、乏力、腹泻及体重减轻等。有非婚性行为史，否认毒品注射史、酗酒及输血等病史。体格检查：各系统检查均正常。皮肤科检查：肛周可见呈花瓣样分布的多处坏死性溃疡，溃疡境界清楚，周围有红晕，基底见黄白色分泌物(图1A)；外阴右侧一圆形溃疡(图1B)，直径约1.0cm；双侧腹股沟淋巴结增大，左侧腹股沟扪及鸽蛋大淋巴结(图1C)，质硬，压痛；躯干散在较多暗红斑(图1D)，无明显鳞屑；掌跖未见铜红色皮损。实验室及辅助检查：血常规、C反应蛋白、降钙素原、肝功能、肾功能、血脂、肌酶、电解质、免疫球蛋白5项及自身免疫抗体系列均正常。梅毒螺旋体颗粒凝集试验(TPPA)阳性，甲苯胺红不加热血清试验(TRUST)1∶32，HIV初筛及确证试验结果均为阳性。患者拒行皮损组织病理检查及脑脊液梅毒检查。诊断：恶性梅毒并发HIV感染。治疗：予肌内注射青霉素">苄星青霉素240万U，每周1次，共3次。目前仍治疗随访中（图略）。
A：肛周可见呈花瓣样分布的多处坏死性溃疡，溃疡境界清楚，周围有红晕，基底见黄白色 分泌物；B：外阴右侧一圆形溃疡；C：左侧腹股沟淋巴结增大；D：躯干散在较多暗红斑 图 1 恶性梅毒并发 HIV 感染患者肛周、外阴及躯干皮损
2讨论
梅毒是由梅毒螺旋体(TP)感染引起的一种常见的性传播疾病。梅毒的临床表现多样，而恶性梅毒(MS)又名溃疡结节性梅毒，是一种严重且罕见的二期梅毒，其发病机制尚未明确。本病发病主要依赖于宿主的免疫状态，其危险因素可能包括吸毒、酗酒、营养不良及HIV感染[1]等。Tucker等[2]研究表明并发HIV感染者发生本病的风险是HIV阴性者的60倍。MS的潜伏期一般为初次感染后6周~1年。本病临床表现具有多样性，常初为丘疹、脓疱及结节，数天内出现坏死、圆形或椭圆形溃疡，直径数毫米至数厘米，周围可见水肿性红晕，皮损可泛发。本诊断的“恶性”与临床不良事件无关，仅为表明其特异的皮损表现[3]。本例患者为青年彝族女性，短期内发生肛周坏死性疼痛性溃疡，外阴脓疱及溃疡，躯干散在红斑，血清学试验均阳性，同时确诊HIV。由于患者为少数民族，沟通理解能力及经济条件欠佳，故未完善脑脊液检查及皮损组织病理检查。因我院检查手段有限，未进行梅毒螺旋体暗视野检查，是为本例不足之处。本病治疗首选青霉素，文献报道多采用肌内注射苄星青霉素240万U，每周1次，共3次[4-6]。经正规治疗后皮损可逐渐消退，溃疡常于10d~4个月内愈合[5-7]。否则可进展为潜伏期梅毒及晚期梅毒，甚至导致死亡。并发HIV感染的患者，后续应使用高效抗逆转录病毒治疗[8]。本例患者为未成年人，其临床表现符合MS，但患者拒绝行皮损组织病理检查，是本例的不足之处。由于MS少见及初期不典型的临床表现给诊断带来了严峻挑战，因此应提高本病的认识，力争早诊断及早治疗。
参考文献略。
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