患儿，女，1岁9月，体重12.5kg，因“呼吸困难20余天”于2018年3月27日入院。20余天前患儿无明显诱因下出现夜间打鼾、憋喘，症状逐渐加重，后发展为轻微活动后即出现呼吸困难，伴喉喘鸣、饮水呛咳；患儿因喉乳头状瘤已先后于10月、5月前行“支撑喉镜下喉病损激光烧灼术+喉成形术”。
入院后喉镜检查：“会厌喉面可见乳头状瘤样新生物，双侧声带前中2/3处粘连，双侧声带表面不光滑，声门开放通气差”（图1）；入院诊断：“喉乳头状瘤术后复发；Ⅱ°喉梗阻”；拟在急诊全麻下行“支撑喉镜下激光喉乳头状瘤切除术+喉功能重建术”
图1 患儿喉镜检查图像。a、b：乳头状瘤样新生物；c：声带粘连，声门开放通气差。
入室后患儿剧烈哭闹，声音嘶哑，可见三凹征，唇色尚红润，肺部听诊可闻及呼气相鼾音。监测未吸氧下生命体征示：心率（HR）155次/分，血压（BP）86/51mmHg，氧饱和度（SpO2）95%，呼吸（R）28次/分。
麻醉诱导：预氧5min，七氟烷预充呼吸回路，患儿吸入8%七氟烷，氧流量4L/min，意识消失后观察患儿保留自主呼吸下面罩通气可，胸、腹部呼吸动度良好，潮气量（VT）达7～9ml/kg，呼吸频率25～30次/分，呼末二氧化碳分压（PetCO2）维持在35～40mmHg，SpO2 100%，HR128次/分，BP78/39mmHg，开通外周静脉通道，并静脉注射阿托品0.3mg。后调整吸入七氟烷浓度4～6%，5min后，可视喉镜暴露下2%利多卡因1ml喷喉行表面麻醉，后吸入4%七氟烷10min，直接喉镜暴露下，以喉吸切刀引导，置入3.5mm带套囊气管导管，深度13 cm，连接呼吸机，此时HR143次/分，BP92/50mmHg，SpO2 98%，PetCO2 43mmHg。
确定气管导管位置深度正确后，静脉注射咪达唑仑0.5mg，芬太尼20μg，顺式阿曲库铵1mg，丙泊酚25mg，甲基强的松龙20mg，机控呼吸，调节呼吸参数使VT达8～10ml/kg，呼吸频率20～25次/分，PetCO2维持35mmHg左右，气道压＜20mmHg。麻醉维持：氧流量0.7L/min，空气流量3L/min，持续泵入丙泊酚6～8mg/kg，瑞芬0.1～0.2μg/（kg·min）。
手术顺利，完整切除喉腔多处乳头状瘤样新生物，切除声带处乳头状瘤样新生物及粘连声带。手术历时25min，术毕15min后患儿自主呼吸恢复：VT110～130ml，呼吸频率20bpm左右，脱氧10min，循环稳定，PetCO2 35～40mmHg，SpO2维持在96%～100%，待完全清醒后拔出气管导管，送入麻醉后监测室（PACU）观察，无特殊，送回病房。术后第二日安全离院。
讨论
喉乳头状瘤是喉部常见的非浸润性良性肿瘤，由HPV感染引起，分为儿童型和成人型。与成人喉乳头状瘤不同在于，患儿喉腔小，手术操作空间有限，很难一次彻底清除病灶，所以病情易复发；瘤体生长速度快，患儿不能清楚表达不适症状，就诊时通常瘤体已长满喉腔或声带，因此常有不同程度的喉梗阻表现，常需急诊手术治疗。
众所周知，气管切开是解除急性上呼吸道梗阻的重要外科急救手段。但对喉乳头状瘤患儿临床上尽量不采用。原因在于，气管切开能激活潜伏在气管黏膜内的HPV，其易直接种植于损伤上皮，从而增加乳头状瘤气管内播散的风险。且有研究表明，患儿年龄越小，其气管切开术后并发症的发生率和病死率越高。因此，除非抢救所需，原则上不对8岁以下喉乳头状瘤患儿行气管切开，以减少肿瘤向气管内播散的可能性，改善患儿预后。
本例患儿的特殊性：①患儿已接受两次手术，术前喉镜检查提示喉腔正常结构被破坏，局部瘢痕增生，声带部分粘连，声门狭窄，气管插管难度增加；②麻醉前已出现进行性加重的喉梗阻表现，麻醉诱导至建立有效气道前可能发生困难面罩通气；③带蒂瘤体组织脆软，插管过程可能发生瘤体脱落阻塞气管、支气管，造成严重的通气困难。
基于上述因素，对于此类可预知的困难气道患儿，详细的麻醉计划及充分的预案处理十分重要，本案例的成功之处在于：①麻醉前准备：插管设备：2.5#、3.0#、3.5#带套囊和无套囊的气管导管各一根，直视喉镜、可视喉镜，喉吸切刀；药物准备：抢救药（阿托品、司可林、肾上腺素）、局麻药（2%利多卡因）和小儿静脉诱导药（丙泊酚，芬太尼，咪达唑仑，顺式阿曲库铵）；②诱导方案：选择吸入诱导保留自主呼吸的方式，插管成功前不使用镇痛药物和肌松药物，以防止因咽喉部肌肉松弛引起瘤体与声门的位置关系改变、瘤体阻塞气道，造成面罩通气困难或气管插管困难；采用2%利多卡因表面麻醉减少插管刺激，减少患儿屏气、喉痉挛等事件的发生率。③创新的插管工具：采用喉吸切刀。
代替常规导丝用来塑形和引导气管插管，具体操作步骤为：从耳鼻喉科手术用喉吸切刀头端套上3.5mm带套囊气管导管，患儿垫肩，颈部过伸位，喉镜直视下，外科医生判断喉腔通畅性欠佳、存在气管导管通过困难可能后，轻柔迅速地切割阻塞声门的部分瘤体，声门裂隙得以增大，然后成功将喉吸切刀远端放入声门内1 cm左右，并推动气管插管滑入声门。
分析本气管内插管方法创新性和优势如下：①喉吸切刀有吸引和切割两个功能，不仅可以吸引口腔内分泌物，保持插管时视野暴露清楚，且可在瘤体阻塞喉腔的情况下切割部分瘤体，从而更好地暴露声门，提高插管成功率；②患儿颈部过伸时，在喉镜辅助下，经口咽和经喉的轴线接近重叠，喉吸切刀头的弯曲度可以保证准确快速地引导气管导管到达声门并顺畅地推进气管；而常规的小儿插管导丝因其细软的特点，容易弯曲变形，在拔出管芯过程中可能带动气管导管远端弹动、损伤组织黏膜、碰擦瘤体、脱出气道，可能使首次插管成功率下降；③与既往文献报导的细塑料吸痰管连接高频喷射通气方法用于小儿喉乳头状瘤手术相比，本病例的气道管理方法封闭了下呼吸道，避免术区渗血、分泌物、瘤体进入下气道，避免或减少了高频通气相关的肺部并发症如CO2潴留、肺泡萎陷、肺过度充气和气压伤等发生，气道管理更加安全可控。本方法需要有经验的麻醉医生和耳鼻喉科医生密切配合，且喉吸切刀的外径和长度需与气管导管的内径及长度匹配，因此，可适用于年龄较小的喉乳头状瘤患儿的插管。
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