肺结核中10%～40%并发支气管结核，而90%支气管结核伴有程度不一的支气管狭窄。良性气道狭窄是肺脏介入治疗病学中的常见疾病之一，临床操作中一般根据临床影像学、支气管镜、超声检查等各方面资料，评价气管狭窄的程度、范围、病变性质及气管支撑结构的情况，制定个体化治疗介入方案。
传统的支气管镜介入治疗在表面麻醉下进行，患者意识清醒、气道刺激大，易引起剧烈咳嗽、屏气、躁动，患者较痛苦，并增加操作难度、出血风险，手术时间延长，严重者可导致生命体征剧烈波动，引起心脑血管意外。我科收治气管狭窄患者1例行球囊扩张支架植入术共3次全身麻醉，现将气道管理体会报道如下：
1.病历摘要
患者女，17岁，55kg。主因“咳嗽、咳痰2年”，诊断“肺结核”，经抗结核治疗好转。后患者仍有间断咳嗽，入院前一月复查CT发现病灶较前进展，为进一步诊治，2017年2月15日门诊拟“耐多药肺结核”收住我院。
CT胸部平扫：右肺上叶支气管显示不清，中间支气管狭窄，右肺上叶不张，两肺下叶及右肺中叶多发结节斑片。纤维支气管镜检查：气管通畅，气管环清晰可见；隆突变钝，右主支气管开口几近闭合，管壁软化、塌陷，气管镜可进入，右上叶支气管开口消失，中间支气管黏膜充血、管腔轻度狭窄，右中、下叶支气管基本通畅；左侧各级支气管通畅。拟行右主支气管狭窄球囊扩张术。
常规禁饮、禁食，术前30分钟肌内注射阿托品0.5mg。入室后常规开放外周静脉，行桡动脉穿刺置管，常规监测有创MAP、心率、心电图、SpO2及脑电双频指数（BIS）。麻醉前静脉滴注甲泼尼松龙200mg、氨茶碱250mg，预防气道应激反应。靶控输注丙泊酚2～3μg/ml、瑞芬太尼2ng/ml诱导，BIS＜50时静脉注射罗库溴铵0.6mg/kg；1分钟后置入Igel（3号）喉罩，接三通连接管，一端连接呼吸机进行机控呼吸，另一端用于气管镜进出。待麻醉满意后，支气管镜由三通连接管密封帽端口进入，经喉罩及声门进入气管、支气管到达病灶部位，镜下利多卡因逐段喷洒咽喉表面及气管内麻醉。若遇SpO2明显下降，将支气管镜适当退至声门外暂停操作，必要时可适当增加机控潮气量和/或呼吸频率，待SpO2回升后继续手术。
以10mm直径球囊于右主支气管扩张，每次2分钟。术中监测呼末二氧化碳分压，采用全凭静脉维持麻醉，BIS控制在40～60。全身麻醉喉罩插管下行球囊扩张治疗2次，疗效不佳，择日行右主支气管硅酮支架植入术。患者入室后同上述麻醉处理诱导，先经口插入5号加强型气管导管保障通气。后经口插入12mm硬质支气管镜（德国Karl Stroz公司），镜体前段抵达声门后拔出气管插管，硬质支气管镜插入气管，侧孔连接高频通气（江西特力麻醉呼吸机），设置呼吸频率60～100次/min，潮气量100～200ml，气道压力10 cmH2O。
术中硬质支气管镜插入右主支气管困难，调整角度后仍无法插入。更改手术方案：在纤维支气管镜下，放置可回收金属网眼支架，遂拔出硬质支气管镜。改Igel（3号）喉罩通气支持下，行电子纤维支气管镜下操作。经电子纤维镜植入引导钢丝至右下叶支气管，沿引导钢丝植入一枚12mm×30mm可回收金属网眼支架。患者3次手术全身麻醉，术中血流动力学稳定，无缺氧、大出血等并发症。术毕苏醒迅速，拔除喉罩后无声音嘶哑或呼吸道阻塞征象。
2.讨论
全身麻醉下行支气管介入治疗需麻醉医师提供良好的气道安全保障，气道管理手段主要通过气管插管和喉罩，采用机械通气。采用喉罩建立人工气道实施全身麻醉，喉罩为上气道通气装置，连接三通连接管、不进入声门。三通接头的标准端口与呼吸机连接，麻醉医师控制呼吸，无须占据患者气管内空间，可为术者提供足够的操作空间，用于包括声门下在内的气管或支气管病变的治疗，在支气管介入治疗中有较大优越性。
Igel喉罩为非膨胀袖状气囊，气道密闭性较好、通气管道短、内径9mm，适合常规的介入操作器械通过。本例球囊扩张2次、1次可回收金属网眼支架置入术中均采用插Igel喉罩，接三通连接管，一端连接呼吸机进行控制呼吸，另一端用于气管镜进出操作方便；采用丙泊酚与瑞芬太尼均为可控性较好的麻醉药物，靶控输注技术并配合BIS监测能精确地控制麻醉深度。应用肌松药使术中咽喉部肌肉松弛，方便手术操作，为术者提供足够的操作时间和空间，并保证患者的通气和氧合功能。
本例患者手术顺利完成，佐证上述笔者的观点。通过内镜下植入各种气管或支气管内支架，已成为解决气管及支气管狭窄的有效措施。非外科手术下的气管与支气管支架植入，主要通过硬质支气管镜、纤维支气管镜并在X线透视辅助下完成。气管支架植入术的成功与否，与患者的麻醉处理密切相关，气管支架植入术不建议使用表面麻醉或局部麻醉。在操作尤其是支架释放时，患者常会出现强烈刺激性咳嗽，难以耐受、无法较好地配合。
患者气道疾病的性质和位置是决定麻醉方式的主要依据，所选支架种类及所用器械也是决定麻醉方式的重要因素；硅酮管状支架多需在全身麻醉下通过硬质支气管镜放置，金属网眼支架可在表面麻醉或局麻下通过纤维支气管镜进行。高频喷射是通气频率为正常频率4倍以上的辅助通气，喷嘴直接将气体以不超过解剖无效腔量的潮气量，按高频率快速的方式喷入患者气道和肺内；可在通气时进行气道灌洗、吸引，有利于清除气道分泌物，增加通气效果。高频通气可配合进行气管手术，既不影响操作又能提供较大的视野优势。
本例患者决定放置硅酮支架时采用硬质支气管镜与高频通气相结合的方式，考虑硬质支气管镜插入气管需要一定时间，先经口插入5号气管插管保障通气，后经口插入12mm硬质气管镜，待镜体前段抵达声门后拔出气管插管，气管镜插入气管，此麻醉气道管理方法适合内科初学者介入医生操作的麻醉配合，使硬质气管镜插入声门不受时间限制。
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