即刻DSA显示，基底动脉血流及远端灌注较前改善（图2h）。术后第2天MR扩散加权成像示左侧小脑半球少量新发梗死灶，但患者无神经功能缺损症状。第4天痊愈出院，期间眩晕未再发作。常规予以阿司匹林100mg/d联合氯吡格雷75mg/d双联抗血小板聚集药物治疗，阿托伐他汀钙20mg/d调脂稳定斑块。术后3个月复查超声提示基底动脉血流通畅，停用氯吡格雷。随访9个月，症状无复发，术后6个月时超声提示基底动脉支架内血流通畅，远端轻度狭窄。
图2h为术后即刻造影，左侧椎动脉斜位示基底动脉血流及远端灌注较前改善（箭头所示）
讨论
颅外段颈动脉、椎动脉迂曲的发生率可达25%～40%，其发生机制目前尚不明确，可能与动脉管壁中肌纤维发育异常、动脉粥样硬化等因素有关。单纯颈动脉、椎动脉严重迂曲即可导致远端灌注区血流动力学障碍，出现短暂性脑缺血发作及脑梗死等大脑缺血性表现，有时甚至需要外科手术或血管内介入治疗加以纠正。合并ICAS时，可进一步加重缺血症状。按照当前指南推荐，ICAS首选药物治疗，仅对重度狭窄且药物治疗无效的患者，可考虑行介入手术。
有研究显示，严重的颅外段血管迂曲是导致ICAS介入手术失败或手术风险增加的主要因素。因此，ICAS血管内治疗术前应充分评估手术路径。对于血管路径较迂曲的患者，一般可根据病变需要，选择不同型号的导管鞘或导引导管给予合适的近端支撑，进而应用同轴操作技术，借助头端柔顺的支撑导管，如Navien等尝试建立介入通路。但如经反复尝试不能到位，可以适时终止手术，以避免导致术中血管痉挛、导丝穿破血管、栓子脱落等并发症。
复合手术方法打破了传统手术和血管内治疗的界限，可有效治疗单一方法完成困难的复杂的动脉狭窄性病变，如串联病变、长节段闭塞再通、支架术后再狭窄等。针对部分经严格筛选的、单纯介入治疗失败或难度较大的、症状性ICAS合并近端血管严重迂曲的患者，可应用复合手术技术实施更合理、更安全的治疗方案。
本组2例患者，分别对颈动脉、椎动脉颅外段进行重建或暴露，在外科显微镜下通过手术改善介入路径，有效降低了介入风险和难度，提高了手术成功率，获得了满意效果。与单纯介入相比，此类复合手术包含更多的有创性操作，因此在技术上更应强调严谨、规范，以减少并发症发生。如患者1中，为减少颈动脉重建后吻合口狭窄对后续治疗的影响，本中心在进行端-端吻合时，采用“降落伞”连续缝合技术，使血管对合整齐，保证吻合质量;患者2中，经术野直视下置入动脉鞘时，严格采用Seldinger技术，首先直视下经椎动脉壁上的小切口置入导丝，进而沿导丝小心置入动脉鞘，置入长度不宜过长以减少置鞘相关夹层的产生。总之，复合手术可用于治疗颅内动脉狭窄合并近端血管迂曲病变，建议由经验丰富的术者有选择性地进行开展。
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