分析2
本例患者术前卵巢囊肿性质待排，直径达20cm，首先考虑良性病变可能，但不排除其他病变性质，故存在手术指征。患者系年轻女性，尚未生育，卵巢囊肿巨大，囊肿上缘近剑突，气腹针及置镜孔Turcar易在穿刺过程中直接造成囊肿破裂，且气腹形成后可操作空间小，术中无法避免囊肿破裂及囊内液污染盆腹腔。在病变性质未明且患者有生育要求的前提下不适宜腹腔镜手术，因此选择经腹探查术，术中探查盆腹腔无异常，故先行卵巢囊肿剔除术。根据术中所见囊液呈暗褐色，术中快速冰冻提示卵巢内异囊肿，结合患者年轻、有生育要求、有保留卵巢意愿，则结束手术。操作见前述，在巨大囊肿与周围组织无明显粘连的情况下，用彭氏电刀刺破囊肿并吸引囊内液，提起穿刺破口处两侧囊肿组织防止囊内液外溢，盐水巾的保护，较腹腔镜手术下巨大卵巢囊肿剔除术相对降低了医源性腹水细胞学阳性的风险。其他手术技巧为：留少部分的囊内液保持卵巢囊肿张力，环形切开卵巢皮质，舍弃部分卵巢皮质（穿刺破口并夹闭处的卵巢皮质）。仔细完整剥离囊肿后，若剩余卵巢皮质较多，可分别位于靠近骨盆漏斗处及固有韧带处做荷包缝合，卵巢缝合皱缩后形成“新卵巢”长轴的“两端”，在两端间做连续缝合进一步卵巢成型。术后常规病理提示卵巢子宫内膜囊肿。因子宫内膜异位症保守性手术术后复发率高达40%，因此该例患者术后联合药物GnRHa治疗，以抑制卵巢功能，阻止子宫内膜异位症进展，减少子宫内膜异位症病灶的活性以及减少粘连的形成。GnRHa可下调垂体功能，造成药物暂时性去势及体内低雌激素状态，停药后卵巢可恢复排卵，给患者创造生育机会。
知识点4
1、育龄期子宫内膜异位症长期管理目标：
（1）控制疼痛；（2）保护、指导和促进生育；（3）预防复发。
2、育龄期内异症术后长期管理：
（1）对于有生育要求的患者，指导和帮助妊娠是长期管理中的重要内容，应该明确建议患者积极妊娠。
（2）无生育要求的患者的术后长期管理应该是综合治疗，包括药物治疗、定期随访、健康教育、心理问题的咨询等。
（3）药物治疗的建议：一线药物：NSAID、口服避孕药及高效孕激素。Meta分析的证据显示，内异症术后长期口服避孕药（>12个月）不仅可以控制痛经，还可以减少复发。二线药物包括GnRHa、LNG-IUS，以及中医中药。目前，GnRHa仍然是内异症药物治疗的“金标准”。Meta分析的证据支持内异症保守性手术后GnRHa的长程（6个月）治疗比短程用药更能显著降低复发的风险。GnRHa是目前所有治疗内异症的药物中能够彻底降低血雌激素水平的药物，因此，GnRHa可以在内异症长期管理的序贯治疗中联合其他药物使用，发挥其迅速减轻症状、萎缩病灶的作用。已有证据显示，术后GnRHa联合口服避孕药、或GnRHa联合LNG-IUS长期管理可以有效预防内异症复发。
3、育龄期内异症患者术后随访建议：
随访时间：术后半年内每3个月随访1次，半年后每6个月随访 1次。
随访内容的重点：药物副作用的管理、病情的监测、生育问题的指导。
随访内容：妇科检查、盆腔超声检查、卵巢储备功能监测、 CA125等。
总结
本病例中，患者年轻女性，未婚未育，盆腔肿块巨大、性质不明，手术指征明确。对术式的选择及手术途径，均遵循“有利”原则，应从尽可能保留生育功能，减小因医源性导致术后化疗的可能性，而不是盲目追求“微创”和美观。针对卵巢子宫内膜异位囊肿，手术仅为治疗的起点，内异术后复发率高，故术后可予GnRHa等药物进一步抗内异治疗，减小短期复发概率。需注意的是抗内异的疗程及目的应“个体化”，有立即生育要求患者、无近期生育要求患者、围绝经期患者是否决定使用药物及使用多少个疗程均不相同，不可“定势思维”仅按子宫内膜异位症分期程度做决策，还应关注患者用药期间的“围绝经期症状”，及时反向添加治疗，缓解症状及减少骨量丢失。本例患者，有短期内生育计划，拟用GnRHa治疗3个周期后根据门诊复查评估情况及患者生育意愿再决定一下治疗方案及生育指导。
参考文献略。
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