骨内翻转法矫治埋伏倒置阻生前牙诊疗分析

阻生牙是因骨、牙或纤维组织阻挡而不能萌出到正常位置。轻度阻生的牙齿可能萌出延迟或错位萌出；严重时牙齿可能埋伏于骨内成为埋伏牙。埋伏阻生牙常发生在下颌第三磨牙、上颌尖牙、上颌中切牙及下颌第二磨牙。上颌中切牙阻生约占2.3%，原因多见于乳切牙外伤及乳牙早失或滞留。埋伏倒置阻生中切牙由于牙根大多伴有不同程度的弯曲，矫治难度高，以往多以拔除为主。

近年来随着正畸技术的提高及口腔各学科间合作的加强，埋伏倒置阻生中切牙保留的机率增大。外科开窗合并正畸牵引是矫治埋伏牙常用的方法，但埋伏倒置阻生中切牙的翻转角度大，手术方式及牵引角度的选择尤为重要。本研究旨在探讨埋伏倒置阻生前牙的矫治时机及方法。

1.临床资料和方法

1.1临床资料

于2007－01—2017－01在我院正畸科就诊的错牙合畸形患者中，选择上颌埋伏倒置阻生前牙患者9例共10个患牙，其中男性5例，女性4例，年龄6～9.2岁。纳入标准：①健侧同名牙已经萌出并与下颌牙建立咬合；②曲面断层片、头颅侧位片和CT片显示上颌前牙位置倒置、埋伏阻生。

1.2方法

导萌前对上颌前牙进行固定矫治开辟出足够的间隙（图1）。前牙间隙开辟完成后，取上颌模型制作上颌改良式腭托+双拉钩，拉钩腭托处伸出，跨过上颌前牙牙槽嵴至牙槽的唇侧（图2）。

局麻下开窗暴露埋伏阻生牙冠的舌侧面，于舌窝处粘结舌侧扣，橡皮链连接于拉钩处，牵引埋伏牙牙冠向腭向移动；随着埋伏牙牙冠在骨内的旋转，其牙冠唇面暴露，在暴露牙冠的唇侧粘结舌侧扣继续舌向及牙合向移动。待埋伏阻生牙经导萌成功牵引出牙槽骨，引导其排列于正常牙列中。牙齿替换已完成的患者，继续行全口固定正畸治疗，调整前牙覆牙合、覆盖及双侧磨牙关系达正常。

2.结果

经正畸治疗和外科协助导萌后，8位患者共9个上颌埋伏阻生前牙均排入上颌前牙正常位置，牙周附着良好，牙髓活力测试正常；埋伏牙及相邻的牙齿无牙根吸收，牙槽嵴高度无显著降低。另外1例患牙因冠根成角近90°，导萌后牙根突出于唇侧牙槽骨致牙齿松动Ⅰ°，停止加压3个月后，牙齿松动Ⅲ°，不能排入正常牙列而失败，患牙予以拔除。附典型病例。

病例1：患者男，9岁10个月，因上颌前牙未萌就诊。检查：双侧磨牙中性，12、22、31、32、41、42已萌出，口内未见11、21。全口曲面断层片及CBCT示：11、21埋伏倒置阻生；11、21牙根已发育至根长的1/3～2/3，根尖孔未闭合；11接近根尖区域，21根上1/3均发生弯曲，冠根交角均＜90°。诊断：11、21埋伏阻生。治疗计划：11、21导萌。处理：固定矫治开辟间隙，开窗暴露牙冠舌面并粘结舌侧扣，上颌改良式腭托+拉钩分别牵引11、21至正常位置。复诊：术后12个月后导萌矫治完成（图3～11）。

病例2：患者女，9岁7个月，因左侧上颌前牙未萌求诊。检查：双侧磨牙远中关系，11已完全萌出，口内未见21；11近中倾斜，21缺牙区间隙变小。全口曲面断层片及CBCT示：21埋伏倒置阻生；21牙根形成2/3，根尖孔未闭合，21牙根1/2处发生弯曲，冠根交角均大于90°。诊断：21埋伏阻生。治疗计划：21导萌。治疗方法：固定矫治开辟间隙，开窗暴露牙冠舌面并粘结舌侧扣，上颌改良式腭托+拉钩牵引21至正常位置。复诊：术后10个月导萌矫治完成（图12～20）。

3.讨论

上颌前牙的倒置埋伏阻生在临床上较为少见，临床常表现为替牙期2个中切牙未萌，或有1个上颌中切牙或侧切牙已萌出，而与之对应的同名牙未萌，X线片示该牙为埋伏阻生且为倒置，即切缘朝龈方，牙根向牙合方；其病因除乳切牙外伤、乳牙因龋损滞留或早失、多生牙、牙瘤、牙胚位置异常及乳牙慢性根尖周病变外，还有很多原因尚不清楚。关于埋伏牙进行正畸牵引的时机有不同观点。对于牙根尚未完全形成的阻生牙，多数学者认为可以在去除病因并开拓间隙后使其自然萌出，而不急于进行牵引导萌。但是对于某些萌出方向异常或牙根弯曲的埋伏牙来说，等待牙根的完全形成可能会延误治疗的时机。

有研究认为，在对侧同名牙萌出2～3年后，埋伏牙根尖已能完全形成。对于牙根已形成的埋伏牙进行正畸牵引，因其牙根短小且弯曲成角，此时正畸牵引导萌势必会造成牵引移动时的阻力增大，以致牙根进一步吸收变短，埋伏牙牵引到位后，牙根较相对同名牙根更短，后期可影响该牙的功能及其在口腔内存留的时间。在牙根弯曲埋伏牙的牵引治疗中，患者年龄越小其预后越好。替牙早期，倒置牙根尖尚未发育完成，冠根成角不会过大，牙根更不能过度弯向唇侧。

汪隼等发现，如果在牙根形成2/3左右时，开始对牙根弯曲的埋伏牙进行导萌，会改变牙根原来的生长方向。埋伏牙的治疗年龄越小，治疗的成功概率也会越大。本组病例大多数患者治疗的时机均选择在牙根发育1/3～2/3，牵引后均得到了很好的治疗效果。根据埋伏牙牙根特点，一般牵引力不得大于60g。

牵引方向：先暴露牙冠舌面、粘结附件，引导牙冠在颌骨内顺时针翻转，并暴露唇侧牙面，在牙冠唇面再次粘结附件引导牙齿牙合向萌出直至与对牙合牙形成咬合关系。对于埋伏牙萌出间隙不足者，先行固定或活动矫治器开辟其足够间隙后再行导萌术。本结果显示，骨内翻转法矫治埋伏倒置的前牙是有效和可行的；改良横腭杆导萌装置作为支抗也行之有效。对于牙根弯曲的埋伏牙应在合适的年龄及时正畸干预，如果能尽早把中切牙牵引至正常位置，改变牙根发育时的骨阻力，牙根弯曲程度会有很大改善，有些牙根会有再发育的可能。

本实验中有1例失败病例，因埋伏倒置阻生前牙的冠根成角近90°，导萌后牙根突出于唇侧牙槽骨，I°松动，停止加力近3个月，最终患牙Ⅲ°松动，导萌失败予以拔除。由此提示，埋伏牙导萌矫治的适应症选择，应根据冠根成角、牙根弯曲的方向以及弯曲程度来决定，正确评估埋藏牙的解剖形态和位置是导萌成败的重要因素。