正常人群当肘关节完全伸直时，前臂会相对于肱骨外展15°~20°，称为提携角，提携角减小称为肘内翻。肘关节内翻时前臂向内发生旋转，从而产生了肘关节外观和正常解剖关系的改变。＜10°的内翻畸形随年龄增大，骨折塑形，多能得到一定程度的自行纠正，对肘关节功能影响不大，可不考虑手术。内翻角度＞10°的畸形，自然矫正的可能甚微，肘内翻畸形除影响肢体外观，还会招致一系列的肘关节结构变化和功能障碍，如肱骨滑车发育不良，鹰嘴窝变浅乃至消失、肘关节不稳、疼痛、无力、提携困难等。
目前，临床上以创伤后肘内翻畸形较为常见，采用外侧肱骨髁上截骨矫正畸形。随着数字骨科的发展，交互式医学影像控制系统（Mimics）已在各级医院广泛使用，主要用于医学影像的采集和图像的传输、重建和数字化处理等方面，同时也为骨科矫形手术提供了便利。本文报告1例在三维手术模拟下行肱骨楔形截骨术治疗肘内翻畸形的病例，从而为此类患者的治疗提供参考。
病例资料
患者，女性，15岁，以“外伤后右肘关节畸形12年”为主诉入院。患者3岁时摔伤致右肱骨内上髁骨折，给予手法复位。3个月后发现右肘关节伸直受限，当地医院建议骨骺闭合后行手术治疗，期间肘内翻畸形逐渐加重。入院查体：右肱骨外上髁凸起明显，肘后三角关系改变，肘关节压痛（-）。肘关节活动度：10°（伸）-120°（屈），肘内翻13°。肘后尺神经检查未见异常。右肘关节正侧位X线片提示肘关节内翻。入院诊断为右侧创伤性肘关节内翻。
术前设计
术前行右侧上肢全长正侧位X线片，发现右侧肘内翻来源于肱骨见图1a、1b。将患者肘关节CT扫描数据以DICOM格式导入Mimics（Materialise公司，比利时）软件，利用阈值分析，区域增长及蒙罩编辑等技术手段重建双侧肘关节三维模型。将重建左侧正常肱骨三维模型（蓝色）镜像与肘内翻侧肱骨三维模型（黄色），以肱骨头及肱骨干为参照进行重叠（图1c），冠状位无明显旋转及前后成角（图1d），使用Mimics辅助对右侧肱骨行髁上楔形截骨设计，截骨平面位于冠突窝及鹰嘴窝近端平行于肘关节线，测量后于肘关节线近端70px处进行截骨（图1e），模拟截骨后参照左侧肱骨三维模型（蓝色）调整右侧肱骨髁位置（深蓝色）（图1f），矢状位及冠状位见调整后患侧肱骨髁与健侧位置及形态一致（图1g），测量肱骨干与肱骨髁楔形重叠部分即术中需要进行楔形截骨部分，楔形截骨块向桡侧成角为25°（图1h），截骨线距肱骨外侧髁突出点18mm左右（图1i），楔形截骨块高度距离截骨线16mm左右（图1j）。
手术方法
全麻及区域阻滞麻醉后，右肩垫高，上臂近端上止血带。取肘上外侧纵形切口，逐层切开，骨膜下剥离显露肱骨远端，于肱骨表面用电刀按照术前设计画出V形截骨线，用摆锯沿截骨线截骨，保留内侧合页的完整性，取出V形骨块，伸直肘关节并将前臂外翻，闭合截骨端。克氏针临时固定，C型臂下透视见内翻畸形矫正，钢板塑形后置于肱骨远端外侧，螺钉固定。拔出克氏针，C型臂再次透视确认肘内翻畸形矫正。术后拍摄肘关节正位及屈曲位X线片（图1k、1l）。
讨论
肱骨远端骨折后造成的肘关节畸形是肘内翻形成最常见的原因，其中以肱骨髁上骨折发生率最高，可达45%。其常表现为肘部提携角的消失，甚至出现前臂内翻畸形。矫正肘关节内翻畸形不仅是美观需要，而且还能重建肘关节功能及预防骨性关节炎的发生。肘内翻畸形多采用截骨进行矫正，如肱骨髁上楔形截骨、等腰三角形截骨、Ｖ形截骨、阶梯截骨及圆顶截骨。其中，以肱骨髁上楔形截骨术最为常见。相关研究表明，肱骨髁上楔形截骨术对肘内翻畸形有良好的矫形效果。
既往肱骨髁上楔形截骨时，术前常需要在肘关节正位X线片上用量角器及测量尺进行角度及长度的测量，以明确术中截骨量的多少，除误差外还常受X线片放大比例的影响，从而影响手术效果。近年来，随着数字骨科的发展，Mimics作为医学影像存储与传输的一个重要平台也得到了广泛的应用，本研究利用该图像工作站可以方便、精确地测量出所需的截骨角度及长度，使得肱骨髁上截骨矫形术前计划能够方便且精确地实施。良好的术前计划使本病例的截骨矫形手术顺利完成并得到了满意的预期效果。辅助应用Mimics设计的肱骨髁上楔形截骨较传统楔形截骨的优点在于：①降低了术中尺神经损伤的风险；②操作简单，无需量角器就可画出近端和远端截骨线；③术前精确测量出肱骨髁上楔形截骨矫形所需截骨的长度，指导术中操作，使该术式更规范、标准。本例患者术前使用Mimics辅助对肘内翻畸形进行肱骨髁上楔形截骨设计，采用外侧入路楔形截骨联合锁定钢板内固定术矫正肘内翻畸形，术后早期功能锻炼，患肢外观得以纠正，功能恢复良好，临床疗效满意。但尚需进行大样本临床研究，进一步总结治疗经验。
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