获得性皮肤松弛症病例分析

1 临床资料

例1 男， 8 岁，全身黄色丘疹、斑块 7 年余，皮肤 松弛2 年。患者3 个月龄时于前额出现黄色扁平丘 疹，后皮疹逐渐增多，泛发至全身，部分融合成斑块。 6 年前于外院行病理检查( 背部) 示: 真皮浅层泡沫 细胞聚集，未见明显炎症细胞浸润; 免疫组织化学 示: CD68( + ) ，S-100( － ) ，诊断为扁平黄瘤。2 年 前患者面部、颈部及耳部皮肤逐渐出现松弛。患者 既往无特殊病史，父母非近亲结婚，母亲妊娠期无异 常，足月生产，无家族性脂代谢异常，家族中无类似患者。体检: 系统检查未见异常。皮肤科情况: A， 见图1。面部、躯干、四肢可见对称分布的淡黄色扁 平斑块、丘疹，边界清楚，表面光滑; 面部、双耳垂皮 肤明显松弛下垂，口周皱纹明显，呈早老外貌;躯干、 四肢皮肤弹性正常。实验室检查:血尿常规、血清蛋 白电泳、血脂、尿本周蛋白等检查未见异常。皮损组 织病理检查( 背部) 示: 表皮大致正常，真皮血管周 围较多泡沫样细胞伴少许淋巴细胞浸润( 图2a) ;弹 性纤维染色:真皮中上层弹性纤维减少，部分区域可 见断裂残留的弹力纤维( 图2b) 。诊断: Ⅰ型获得性皮肤松弛症。

例2 女， 23 岁， 2 年前因面颈部暗红色结节1 年 就诊于本院。患者于3 年前无明显诱因于面颈部出 现多发暗红色斑块、结节，无明显自觉症状，部分皮 疹曾自行消退，但易复发。皮肤科情况:面颈部多发暗红色斑块、结节，边界清楚，表面光滑。皮损组织 病理( 额部) 示: 表皮大致正常，真皮可见弥漫性以 淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞为主的结节状浸润， 未见明显异型性; 免疫组织化学: LCA ( 3 + ) 、 CD45ＲO( 3 +) 、CD3( 2 + ) 、CD4( + ) 、CD5( 2 + ) 、 CD8( +) 、CD20( 2 + ) 、CD79a( 2 + ) 。诊断为假性 淋巴瘤，给予糖皮质激素、甲氨喋呤等治疗后皮疹逐 渐消退，停药后易复发。半年前，患者下颌及颈部皮 疹消退后出现皮肤松弛并逐渐加重。患者既往体 健，家族中无类似患者。体检:系统检查无异常。皮 肤科情况:下颌及颈部多发皮色圆形皮肤松弛性斑 块，边界清楚，表面突出，质软，按压可凹陷( 图 3) 。 实验室检查:血尿常规、抗核抗体谱等检查均正常。 皮损组织病理( 颈部) 示: 表皮轻度萎缩，基底层色 素增加，真皮浅层血管周围少量淋巴细胞浸润( 图 4a) ;弹性纤维染色: 真皮中上层弹性纤维明显减 少，少许区域可见聚集成团的弹力纤维( 图4b) 。诊 断: Ⅰ型获得性皮肤松弛症。

例3 女，46 岁，全身红斑风团 36 年，皮肤松弛 20 年。患者于36 年前无明显诱因面部、躯干、四肢出现红斑、风团，伴瘙痒，多数皮疹 1 天内可自行消 退，少数皮疹2 ～ 3 天可自行消退，消退后无色素沉 着，不伴发热及关节痛。皮损反复发作，20 年前面 颈部皮肤逐渐松弛，皱纹增多，并逐渐累及躯干、四 肢。10 年前就诊于外院行病理检查( 左上肢) 示: 真 皮浅中层弥漫性嗜中性粒细胞及淋巴细胞浸润，浅 中层部分区域水肿，诊断为荨麻疹。皮肤松弛逐渐 加重，遂就诊于本院。患者既往体健，家族中无类似 患者。体检: 系统检查无异常。皮肤科情况: 双眼 睑、颈部、躯干、四肢皮肤松弛，表面可见多发细皱 纹，皮损触之弹性小，拉起后复原缓慢( 图 5) ; 背部 皮肤轻微潮红，面部、前胸可见散在红斑、风团。实 验室检查:血沉 77mm/h( ＜ 26mm/h) ; 血尿常规、抗 核抗体谱、免疫球蛋白、补体等检查未见异常。皮损组织病理检查( 背部) 示: 表皮大致正常，真皮浅层 水肿，血管周围少许淋巴细胞浸润( 图 6a) ; 弹性纤 维染色:真皮中上层弹性纤维基本缺如( 图6b) 。诊 断: Ⅱ型获得性皮肤松弛症。给予强的松 20mg， 1 次/d 口服，红斑、风团基本消退。

2 讨论

皮肤松弛症( cutis laxa，CL) 是一种罕见的以皮 肤松弛为特征的疾病，患者皮肤松弛下垂，形成早老 外观。按遗传特征，分为先天性和获得性两大类，其 中获得性皮肤松弛症( acquired cutis laxa，ACL) 约占 1/4 ［1］ 。ACL 可分为两种类型。 Ⅰ型 ACL 常继发于皮肤的炎症性疾病，少数继发于肿瘤性疾病，如湿疹、多形红斑、多发性骨髓瘤、 淋巴瘤等，某些药物反应如青霉素、青霉胺、异烟肼 也可作为致病因素［2-3］。皮损可泛发亦可局限，任 何年纪均可发生，最多见于成人［4］，起病越早病情 往往越轻［5］。半数患者起病前可有炎症过程，皮肤 松弛通常起始于头颈部并逐渐向身体下方扩展，松 弛范围通常会超出原有皮损的范围［1］。局限性的Ⅰ型 ACL 仅累及皮肤; 泛发性的Ⅰ型 ACL 可伴有 系统受累，表现为肺气肿、心血管畸形、腹股沟疝、食 管裂孔疝、胃肠道多发憩室等，严重者可并发呼吸功 能衰竭、肺心病、充血性心力衰竭［1， 6］ 。肺气肿是最 常见的系统受累表现，严重者为致死的主要原 因［7］。本文报道的例 1、例 2 患者皮肤松弛分别继 发于扁平黄瘤和假性淋巴瘤属于Ⅰ型 ACL，两例系统检查均无异常。 Ⅱ型 ACL 即炎症后弹性纤维溶解和皮肤松弛， 也称 Marshall 综合征。该型继发于嗜中性皮病，以 皮肤松弛不伴系统损害为特点［8］。部分患者可继 发 Sweet 综合征，或其他不伴有发热及实验室检查 异常的嗜中性皮病。与 Sweet 综合征相关的 Marshall 综合征常见于儿童及婴幼儿，女性多见; 相反， 不伴有 Sweet 综合征的患者年纪常较大，多见于中 年女性［6］。Marshall 综合征可分为两个阶段，急性 期和弹性纤维溶解期［6］。急性期时头颈、躯干甚至 四肢出现荨麻疹样或环状红斑、斑块，这个阶段可持 续数月至数年。第二阶段即弹性纤维溶解期，这时 急性期皮疹逐渐消退，从头面部开始出现皮肤松弛， 表现为“忧愁貌”或早衰样面容，并逐渐向下发展， 与Ⅰ型 ACL 不同的是该型的皮肤松弛不会超出原 有皮损的范围，掌跖部位不受累及［1］。一些患者在 第二阶段仍可观察到第一阶段的皮疹。由第一个阶 段发展至第二个阶段平均需要 3 ～ 6 年［6］。本文报 告的例3 患者皮肤松弛前伴有荨麻疹样红斑及风 团，既往组织病理提示嗜中性皮病，故符合 Marshall 综合征的诊断。 获得性皮肤松弛症的发病机制尚不完全清楚。 继发于炎症性皮肤病的 ACL，其发病前局部常伴有 中性粒细胞及单核巨噬细胞等炎性细胞浸润，炎性 细胞释放的弹性蛋白酶可能介导了局部弹性纤维的 溶解［3-4］。部分 ACL 的皮损内可观察到免疫球蛋白 IgG、IgA 或淀粉样物质的沉积，提示免疫机制也可 能参与了本病的发生发展［1］。最近研究发现，ACL 受累皮肤弹性纤维溶解，但局部成纤维细胞分裂活 性及弹性蛋白 mＲNA 的表达却增加，提示弹性纤维 的翻译及转运异常可能参与 ACL 的发病［9］。此外， 铜代谢异常、铜缺乏、血清 α1 抗胰蛋白酶的缺乏、 遗传易感性等均可能参与了本病的发生［2， 5］ 。 Ⅰ型 ACL 和Ⅱ型 ACL 的组织病理特征均表现 为真皮弹性纤维数目减少，弹性纤维变短、变细及变 性，尤其以乳头层弹性纤维减少为重［5］。继发于炎 症性皮肤病的 ACL 除了有弹性纤维的改变外，真皮 内还可见中性粒细胞等炎性细胞浸润［10］。 本病主要应与真皮中层弹性组织溶解、肉芽肿 性皮肤松弛症、Ehlers-Danlos 综合征、儿童早老症等 相鉴别［3， 10］ 。真皮中层弹性组织溶解好发于中年女 性，皮肤表面呈细皱纹改变，病前多无炎症性皮肤 病，组织病理学改变为选择性真皮中层弹性纤维缺 乏;肉芽肿性皮肤松弛症是皮肤 T 细胞淋巴瘤的一种特殊类型，表现为皱褶部位皮肤松弛下垂，组织病 理学上可见克隆性 T 细胞呈肉芽肿性浸润; EhlersDanlos 综合征为皮肤弹性过度而非松弛，表现为皮 肤伸展过度、脆性增加、关节活动过度，皮肤外观基 本正常;儿童早老症多 1 岁左右发病，皮下脂肪减 少，并可累及骨骼、关节、心血管系统，病理为真皮下 部结缔组织透明变性，皮下组织缺如。根据临床表 现及病理检查本文3 例均可排除上述疾病。 获得性皮肤松弛症尚无特殊治疗方法，及时治 疗原发疾病有利于减缓本病的进展［3］，在急性炎症 阶段运用氨苯砜及糖皮质激素治疗有效［4， 11］ 。本文 例3 给予糖皮质激素后，红斑、风团基本消退。皮肤松 弛影响美观时可行手术治疗，但术后易局部复发［2］。 鉴于本病Ⅰ型可合并系统受累，建议长期随访。 ［参 考 文 献］性皮肤松弛症是皮肤 T 细胞淋巴瘤的一种特殊类型，表现为皱褶部位皮肤松弛下垂，组织病 理学上可见克隆性 T 细胞呈肉芽肿性浸润; EhlersDanlos 综合征为皮肤弹性过度而非松弛，表现为皮 肤伸展过度、脆性增加、关节活动过度，皮肤外观基 本正常;儿童早老症多 1 岁左右发病，皮下脂肪减 少，并可累及骨骼、关节、心血管系统，病理为真皮下 部结缔组织透明变性，皮下组织缺如。根据临床表 现及病理检查本文3 例均可排除上述疾病。 获得性皮肤松弛症尚无特殊治疗方法，及时治 疗原发疾病有利于减缓本病的进展［3］，在急性炎症 阶段运用氨苯砜及糖皮质激素治疗有效［4， 11］ 。本文 例3 给予糖皮质激素后，红斑、风团基本消退。皮肤松 弛影响美观时可行手术治疗，但术后易局部复发［2］。 鉴于本病Ⅰ型可合并系统受累，建议长期随访。

参考文献略。