1.病历介绍
患者，男，50岁，甲状腺巨大肿物30年，且逐渐加大。住院后拟于择期行甲状腺巨大肿物切除术。患者术前意识状态良好，无心肺基础疾病及药物过敏史，ASAⅡ级，CT检查提示气管偏离中线约0.5～1.5 cm，气管受肿瘤压迫狭窄超过30%，不排除气管软化的可能。
患者进入手术室后常规进行心电，血压及血氧饱和度监测。麻醉物品及药品准备包括:纤维支气管镜，喉镜，口咽通气道，4.5号、5号、5.5号、7号加强管，2%利多卡因，雾化吸入器，4μg/ml浓度的右美托咪定，以及其它常用全麻及抢救药品。麻醉开始，调整微量泵15分钟内输注右美托咪定60μg，期间以2%利多卡因雾化吸入同时吸入纯氧5L/min，提高机体的氧储备，十分钟后发现患者呈嗜睡状态，但呼之可应，调整右美托嘧啶持续输注浓度为0.5ug/kg/h。静脉给予米达唑仑0.05mg/kg，患者意识状态消失，由操作熟练的麻醉医生应用纤支镜进行气管插管。
缓慢进镜，成功暴露声门后观察声门形状大小规整无变形，继续进镜发现在声门下大约5 cm处气道由于肿物压迫存在形状的改变，由此我们判断狭窄的气管不影响我们对气管插管直径的选择，于是我们小心地将气管插管送至气管内，插入深度为23 cm。插管过程中患者无呛咳反射，血压，心律无显著升高，检查套囊及通气过程有无漏气后固定插管，依次给予顺式阿曲库胺1.5mg/kg、芬太尼3ug/kg、丙泊酚2mg/kg、地塞米松10mg，20s后呼吸机进行容量控制呼吸。
术中使用瑞芬太尼、丙泊酚、七氟烷、进行麻醉维持，当手术进展到4个小时时，顺利将一公斤重的肿瘤摘除后，突然呼吸机显示气道压升高，机械通气出现异常，寻找原因并进行吸痰处理无效，直视下发现气管软化处已出现坍塌，此时血氧饱和度开始下降，紧急在隔壁手术间请来耳鼻喉医师会诊行气管切开术，气切术进展顺利，成功将套囊置入气管内进行机械通气，手术结束后我们将病人送往ICU，1周后患者恢复良好，康复出院。
2.讨论
随着人民生活水平的提高，影像学诊断技术的发展以及对甲状腺疾病认识的加深，多数病人会对甲状腺肿大进行早期诊断和治疗，如此报道中巨大甲状腺肿的病人已越来越少，但我们仍应该熟悉掌握清醒插管这一项技能，清醒插管适用于饱胃、肥胖、各种原因导致的困难气道。本案例中由于气道本身存在肿瘤压迫，变形，在没有充分评估与准备的前提下，不可贸然进行常规的全身麻醉，否则一旦肌肉松弛剂起效后，颈部肌肉失去张力会加重周围组织及肿瘤对气管的压迫，造成气道梗阻甚至坍塌，此时如果不能急时气管切开或巨大肿物使得气管切开术不能正常进行，那么结果将是灾难性的。
因此要求麻醉医生对于存在困难气道的患者，术前要充分了解病情，了解呼吸情况，然而气管受到肿瘤压迫的患者术前呼吸困难的症状可能不明显难以发现，因此需要常规做颈部CT扫描，通过各个角度，截面积判断气道受压情况，不可单纯依据临床症状简单判断气道梗阻情况，此外我们需要通过影像学判断肿瘤所在部位，选择合适粗细的加强型气管插管，本案例中的病人，肿瘤压迫距离声门较远，不影响气管插管直径的选择，若压迫部位靠近声门，我们可以根据情况选择小号气管插管。
在插管方式的选择上，我们尽量选择保留自主呼吸的清醒插管技术，防止困难气道向急症气道的突然转变。纤维支气管镜经口气管插管是一种安全有效的气道建立方式，具有准确，成功率高等特点广泛应用于困难气道处理过程中，其还可以预防插管过深及喉镜插管带来的齿、舌、喉等部位的损伤，但纤维支气管镜插管不适用急症气道，且需要一定的熟练度。本案例中我们使用雾化吸入利多卡因的方式进行气道的表面麻醉，表麻过程中应注意观察患者有无头晕，烦躁不安等局麻药中毒的表现，并要把局麻药中毒和右美托咪定的镇静效果鉴别开来，多篇文章报道雾化吸入2%利多卡因15分钟可以达到一个很好的气道表麻效果。
右美托咪定作为α2肾上腺受体激动剂，其可抑制神经元放电，产生镇静、抗焦虑的作用，但大剂量右美托咪定的输注可以引起心律减慢等不良反应，因此我们推荐15分钟输注0.1μg/kg的负荷剂量。BIS值监测也有助于我们进行插管时机的评估，有研究表明在充分气道麻醉的条件下，清醒插管BIS值维持65－75可以满足插管条件。此外对于术前存在高血压，冠心病病人的清醒插管麻醉，我们可以考虑复合少量芬太尼或瑞芬太尼，以防止插管反射造成心脑血管并发症。
本次临床麻醉的案例中存在的不足就是，我们应该提前预测解除压迫的气管随时面临坍塌的可能，应该在耳鼻喉科医生到场的情况下摘除肿物，而不是在坍塌出现血氧饱和度下降后，紧急请耳鼻喉科医生做气管切开术，在临床诊疗过程中外科医生更加关注的是疾病本身，而麻醉科医生则需考虑全面，提前对突发事件做出预测与判断，这样才能真正做到有备无患。
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