大部分垂体腺瘤（pituitary adenoma, PA）表现为良性肿瘤的病程，但是临床上仍然会遇到一些处理棘手、最终无法挽救患者生命的病例。本文报道1例垂体腺瘤，术前肿瘤较小，规则生长，Knosp分级1-2级，符合非侵袭垂体腺瘤（non-invasive PA, NIPA），术后病理分型也未达到“非典型垂体腺瘤（atypical PA,APA）”诊断标准。但是，第一次手术全切后，肿瘤短时间内（小于半年）复发，且复发后生长速度明显加快。之后三次手术，联合放疗、常规化疗，仍然无法控制肿瘤生长，患者因高热、肺部感染及心肺功能衰竭死亡。希望以此来说明侵袭型垂体腺瘤及2004 年WHO垂体腺瘤分型的不足，并探讨提示患者预后的“难治性垂体腺瘤(refractory PA, RPA)”的具体定义。
1.一般资料
患者，男，46岁，2010年4月体检时头颅CT提示鞍区占位，当时无明显不适，查垂体激素正常，考虑无功能垂体腺瘤，未进一步处理。2011年1月出现视力下降，自觉视野缩小，无明显内分泌系统症状体征，鞍区MRI显示垂体大腺瘤伴囊性变，大小约23mm×21mm×16mm，规则生长，Knosp分级1-2级（图1A）。
图1A：2011-1-19（第一次术前）MRI显示垂体大腺瘤伴囊性变，大小约23 mm×21 mm×16 mm；
2.治疗过程及转归
2011年1月26日于外院行内镜下经单鼻孔蝶窦入路垂体腺瘤切除术，术中肿瘤全切除，出现脑脊液漏，予自体肌肉修补。术后复查磁共振提示肿瘤全切除（影像资料丢失），术后视力视野明显改善，病理报告示：嫌色垂体腺瘤，免疫组化染色提示部分细胞PRL（+）、GH（+）、ACTH（+）、FSH（-）、LH（-）、Syn（+）及p53（-），同时Ki-67约1%。2011年4月（术后3个月），患者再次出现双眼颞侧偏盲，复查鞍区MRI 提示肿瘤复发，大小约22mm×20mm×17mm，肿瘤包绕右侧海绵窦，侵袭左侧海绵窦（图1B）。
图1B：2011-4-27（第一次术后三个月）MRI显示肿瘤复发，大小约22 mm×20 mm×17 mm，肿瘤包绕右侧海绵窦，侵袭左侧海绵窦；
查血促肾上腺皮质激素（adrenocorti cotrophic hormone，ACTH）为64pg/mL（正常＜46 pg/mL），血总皮质醇正常范围，患者无库欣综合征">库欣综合征相关症状和体征。考虑无功能垂体腺瘤术后复发，2011年5月16日于外院行右额开颅鞍区复发垂体腺瘤切除术，术中见肿瘤质软，位于视交叉下，视交叉被挤压向后移位，与左侧视神经粘连较重，肿瘤大部分切除（图1C）。
图1C：2011-5-27（第二次术后）： MRI显示术后肿瘤大部分切除；
术后免疫组化显示：ACTH（+），PRL（-）、GH（-）、FSH（-）、LH（-）、Syn（+）ChrA（+）及p53（-），Ki-67约10% 。术后患者双眼视力视野改善，复查ACTH15.30pg/mL，血总皮质醇5.17μg/dL。术后患者出现尿崩及甲状腺功能低下，口服优甲乐、强的松行激素替代治疗。2011年10月12日（第二次开颅术后5个月）复查MRI，显示肿瘤体积明显增加，向两侧海绵窦及三脑室侵袭生长（图1D）。
图1D：2011-10-12（第二次术后5个月）MRI显示肿瘤体积较术后明显增长，向两则海绵窦及三脑室侵袭生长；
同时，患者开始出现满月脸、水牛背、血压升高等库欣综合征典型临床表现（图1L）。2012年4月13日，复查鞍区MRI显示肿瘤较前进一步增大，提示肿瘤细胞增殖加快（图1E）。2012年8月3日，患者首次来我院就诊，鞍区MRI显示肿瘤较4个月前进一步增大，大小约30mm×25mm×23mm，包绕双侧海绵窦（图1F），查血皮质醇和ACTH 分别达到1165 nmol/L和90pg/mL，小剂量地塞米松抑制试验不被抑制，大剂量可被抑制，考虑为垂体ACTH大腺瘤。
图1E：2012-4-13（第二次术后11个月）MRI显示肿瘤进一步增大；F：2012-8-3（第二次术后15个月）MRI显示肿瘤较4个月前进一步增大，大小约30 mm×25 mm×23 mm，包绕双侧海绵窦；L： 病人库欣临床表现：肥胖、满月脸、痤疮、多血质面容等
2012年10月18日，患者于我院再次行内镜辅助下经鼻蝶窦入路垂体腺瘤切除术，术中发现鞍内一大小约50px×50px 的腔隙，切除此处肿瘤，但脑干前方肿瘤位于鞍背后上方的桥前池内，考虑切除风险较大，未勉强切除（图1G），术后病理结果提示ACTH（+），PRL（-）、GH（-）、FSH（-）、LH（-）及p53（-），肿瘤细胞核分裂相明显增多，Ki-67约15%。患者出院1月后，出现癫痫大发作，药物控制良好后，于我院放疗科进行分次立体定向放射治疗（病灶区28次，共50 Gy），症状无明显改善。期间应用溴隐亭（5mg，每日3次）2个月后检测血总皮质醇、ACTH轻度升高，提示溴隐亭治疗无效。2013年10月，患者再次出现头痛、视力视野减退伴右侧上睑下垂，MRI 显示肿瘤生长迅速，大小30mm×25mm×27mm（图1H）。2014年3月21日，再次复查MRI，显示肿瘤进一步扩展（图1I）。
图1G：2012-10-25（第三次术后）MRI显示鞍内肿瘤大部分切除，但脑干前方肿瘤位于鞍背后上方的桥前池内，考虑切除风险较大，未勉强切除；H：2013-10-31（第三次术后12个月）MRI肿瘤较第三次术后复查生长迅速，大小30 mm×25mm×27 mm；I：2014-3-21（第三次术后17 个月）MRI 显示肿瘤进一步扩展；J： 2014-4-24（第四次术后16d）MRI 显示肿瘤大部分切除；
2014年4月，患者头痛、视力障碍等症状进一步加重，于我院行开颅第四次手术，病理结果提示ACTH（+），PRL（-）、GH（-）、FSH（-）、LH（-）及p53（+），肿瘤细胞核分裂相多，Ki-67约20%（图2）。术后患者头痛和视力障碍部分改善（图1J），但1个月后上述症状迅速恶化，伴神志淡漠，寡语少动，小便失禁。查头CT发现患者出现明显的梗阻性脑积水（图1K），行脑室-腹腔分流术。术后头痛、神志淡漠等脑积水症状明显改善，复查头CT提示侧脑室三脑室均有所缩小，周边渗出改善。然而，肿瘤仍在迅速增大，2014年10月，患者因肿瘤占位、高皮质醇状态引起的高热、肺部感染及心肺功能衰竭去世。
图1K：2014-5-5及5-28（第四次术后28d及50d）脑积水脑室腹腔分流术前后对比；
图2 第四次手术后病理检查A： HE 染色，400 ×；B： Ki-67 约20%，400 ×；C： p53（+），400 ×；D： IHC示ACTH（++），400 ×
首页
